妊娠期肝内胆汁淤积症128例

王建君，堵惠霞

(宜兴市中医医院妇产科，江苏 宜兴 214200)

妊娠期肝内胆汁淤积症128例

王建君，堵惠霞

(宜兴市中医医院妇产科，江苏 宜兴 214200)

目的 评估及探讨妊娠期肝内胆汁淤积症的临床分度及中西医结合治疗妊娠肝内胆汁淤积症的疗效。方法妊娠肝内胆汁淤积症患者按分度诊断标准诊断为轻度妊娠肝内胆汁淤积症（90例）和重度妊娠肝内胆汁淤积症（38例），给予熊脱氧胆酸（UDCA）及中药治疗。结果轻度组和重度组患者治疗后瘙痒评分及血清生化指标明显下降，与治疗前相比有统计学差异。轻度组早产阴道分娩剖宫产新生儿窒息羊水污染与重度组比较有显著性差异。结论妊娠肝内胆汁淤积症分度及中西医结合治疗措施可有效改善妊娠期肝内胆汁淤积症患者的总体状况，改善妊娠结局。

肝内胆汁淤积症/治疗；熊脱氧胆酸/治疗应用；中西医结合疗法

妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）是一种特发于妊娠中晚期，以皮肤瘙痒、肝功能异常为主要临床表现的妊娠并发症，其主要危害是增加新生儿死亡，据报道，围生儿死亡率可高达11%～13%。本文通过对我院近几年来ICP病例进行回顾性分析,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 全部病例均为我院住院分娩患者，128例中,初产妇105例，经产妇23例，年龄20～39岁（平均23.8岁）；孕期27+1～33+2周（平均31+3周），均发生于妊娠中、晚期。

1.2 诊断 妊娠期肝内胆汁淤积症的诊断依据［1］1）妊娠中晚期出现皮肤瘙痒、黄疸等不适，无明显消化道症状，并排除妊娠期其他皮肤病。2）血清胆汁酸升高，伴有或不伴有血清总胆红素及转氨酶升高。3）妊娠终止后瘙痒、黄疸迅速消失，胆汁酸、转氨酶、血清总胆红素逐渐下降至正常。4）肝炎血清标志物为阴性，无合并特殊内科疾病，如全身感染，糖尿病等

1.3 ICP分度指标［2］轻度ICP：符合ICP的诊断标准及以下指标：1）血清总胆红素（TBIL）＜21 μmol/ L（正常值），直接胆红素（DBIL）＜6μmol/L（正常值）。2）血清丙氨酸氨基转移酶（AL T）＜250 U/L（正常值＜40U/L）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）＜250 U/L（正常值＜40 U/L）。3）血清甘胆酸（CG）＜30 mg/L（正常值＜3 mg/L）。重度ICP：符合ICP的诊断标准及以下任何一项指标：1）TBIL≥21 μmol/ L，DBIL≥6 μmol/L。2）ALT≥250 U/L、AST≥250 U/L。3）CG≥30 mg/L。

1.4 治疗方法 1）熊去氧胆酸15 mg/（kg·d），每日分3次口服，共10 d。2）方用茵陈蒿汤加减，药用绵茵陈15g、焦山栀5 g、青蒿10 g，淮山药10 g、土茯苓10 g、淡黄芩10 g、防风10 g、泽泻10 g，柴胡6 g、杭白芍10 g、菟丝子10 g，陈皮6g每天1剂，水煎取汁，分两次服。两组均以10 d为1个疗程，

1.5 统计学处理 应用SPSS13.0统计软件进行统计学分析，并行t检验及χ2检验。

2 结果

2.1 治疗前后瘙痒评分比较 两组患者治疗后瘙痒症状改善情况:标准采用Ribalta［3］制定的标准：全部患者治疗后瘙痒症状明显改善，轻度组瘙痒评分由（1.91±0.52）降至（0.80±0.22）分，其中有12例患者瘙痒症状消失。重度组组的瘙痒评分由（3.62± 0.84）降至（2.16±0.34）分，但无1例患者瘙痒症状消失，均持续至产后7～10 d消失；两组治疗前后瘙痒评分比较差异有显著性（P＜0.01）。

2.2 治疗前后生化指标的分析 见表1。

2.3 妊娠结局分析 见表2。轻度组平均孕周（37.1±1.6）周，延长孕周最短者5d，最长者21d，重度组平均孕周（34.3±2.2）周；两组比较差异有显著性（P＜0.05）。轻度组剖宫产46例（占51.13%），阴道分娩44例（占48.87%）；重度组剖宫产32例（占84.21%），阴道分娩6例（占15.79%），两组分娩方式比较差异有显著性（P＜0.05）。轻度组发生新生儿窒息10例（占11.11%），对照组发生新生儿窒息9例（占23.68%），两组比较差异有显著性（P＜0.05）。

表1 两组患者治疗前后生化指标比较

表1 两组患者治疗前后生化指标比较

轻度I CP患者重度I CP患者CG（mg/L）ALT（U/L）TBIL（μmol/L）CG（mg/L）ALT（U/L）μ TBIL（μmol/L）治疗前19.84±6.56119.82±79.7922.93±13.7746.32±11.62367.38±138.5831.46±12.44治疗后8.41±4.1938.57±18.5515.42±9.6819.75±12.37178.98±77.6118.59±8.81

表2 两组患者妊娠结局比较［n（%）］

3 讨论

3.1 中医治疗机理 ICP是一种严重威胁母儿安全的妊娠期并发症，其发病机制可能与雌激素、基因遗传因素、微量元素、环境因素等相关。中医认为ICP属于“妊娠黄疸”、“妊娠皮肤瘙痒”，多因湿热蕴结肝胆，肝失条达，胆失疏泄，气滞血瘀而成。其病机关键是肝郁湿阻。孕后阴血聚于胞宫以养胎儿，阴血偏虚，阳气偏亢，虚热内生，若此时患者素体脾虚，或情绪失控，或饮食失节，则肝郁化火，湿从热化，熏蒸肝胆，疏泄失司，湿热上不能从汗而解，下不得从溺而泄，故浸淫肌肤而身目俱黄；气滞血瘀，湿热化燥生风，肌肤失养而成瘙痒之症［4-5］。本方茵陈青蒿善清肝胆之热，疏肝解郁；黄芩清热凉血、化瘀祛黄；茯苓为渗湿之品，使湿热之邪从小便而去；白术不仅可健脾固气以安胎，又可与茯苓相配以燥湿利胆；泽泻可利水去湿使肝胆湿热从小便排出，柴胡疏肝，肝胆得疏，自无胆汁淤积之患，荆芥解表散风防风祛风胜湿止痒，淮山药健脾益胃滋肾固胎，菟丝子滋补肝肾安胎，陈皮燥湿且能健脾理气开胃，诸药相配，共奏清热利湿活血通脉利胆退黄保肝安胎之功。

3.2 西医治疗机理 熊去氧胆酸即乌索脱氧胆酸，是在17位上的差异异构体，其对肝脏有多重的保护作用。熊去氧胆酸替代疏水性胆汁酸，降低其细胞毒性作用，同时可抗细胞凋亡及氧化应激作用，能改善胎儿预后；可恢复母儿间正常的跨滋养层胆汁酸转运，降低血清中孕激素硫化代谢产物，恢复胆汁淤积肝胆管转运系统的功能及表达；还可通过其免疫调节作用，使母胎间免疫平衡，动物实验证明，UDCA在羊水和脐血中的蓄积量很低，对胚胎和出生的幼仔无直接损害［6］，目前，尚未发现UDCA造成人类胎儿毒副作用和围产儿远期不良影响的报道，妊娠中晚期使用安全性良好［7］。生化指标，延长孕周，改善妊娠结局。戴钟英指出［8］：临床上ICP应有轻、重型之分，以利合理指导临床处理。本研究结果显示，轻度ICP患者羊水粪染、新生儿窒息、剖宫产及早产的发生率明显低于重度ICP患者，提示这一临床分度标准可以反映ICP病情的严重程度。产前对ICP进行分度诊断后，避免了处理上的盲目性，有助于合理制订处理方案。本资料显示，中西医结合分度治疗组患者的羊水污染发生率低于杨惠萍报道的羊水污染率（36.0%）ICP孕妇早产率较高，国外报道的为19%～60%［9］，我国杨惠萍在1999年报道早产率为28%，本研究结果表明，经中西医结合分度治疗后，轻度患者早产率为5.56%，重度患者早产率为21.05%，轻度ICP经过治疗可以期待至足月妊娠，等待其自然临产并进行阴道试产，从而增加了期待时间，延长孕周，减少治疗性早产和低体重儿的发生，避免了盲目的剖宫产，有助于改善围生儿预后。重ICP则需要抓紧时间积极治疗，严密监护，由于重度ICP的胎儿，常不能耐受宫缩时的缺氧环境，经积极治疗后血清学指标无好转，胎儿估计大于1 500 g以上者为防止胎儿突然发生意外，在妊娠34～36周时应剖宫产终止妊娠为宜，不应等到出现宫缩时才考虑终止妊娠，更不能进行阴道试产，对于孕33～34周患者，治疗过程中出现胎儿窘迫，估计胎儿存活可能性大者，也应立即剖宫产终止妊娠，这样可以减少新生儿窒息和避免围生儿死亡的发生。

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R714.25

A

1008-4118（2011）03-0030-03

10.3969/j.issn.1008-4118.2011.03.15

2011-08-05