护理干预联合盐酸戊乙奎醚防治重度颅脑损伤应激性溃疡出血的疗效观察

刘步玲

(临沂市中医医院,山东 临沂 276002）

护理干预联合盐酸戊乙奎醚防治重度颅脑损伤应激性溃疡出血的疗效观察

刘步玲

(临沂市中医医院,山东 临沂 276002）

目的 探讨护理干预联合盐酸戊乙奎醚对防治重型颅脑损伤患者应激性溃疡出血的疗效。方法将90例重型颅脑损伤患者随机分成对照组、观察组各45例。对照组给予常规治疗及护理措施，观察组在对照组基础上针对应激性溃疡给予积极有效的护理干预。同时加用盐酸戊乙奎醚1mg肌肉注射，每日2次。观察两组患者的消化道出血及胃内pH值变化情况并进行比较。结果观察组上消化道出血发生率明显少于对照组（P＜0.05），两组患者胃液pH值在入院1～2d时无显著性差异，入院后3～7d及7～14d时观察组均显著高于对照组（P＜0.05）。结论护理干预联合盐酸戊乙奎醚对于防治重型颅脑损伤患者应激性溃疡有明显疗效。

重型颅脑损伤；应激性溃疡/治疗；盐酸戊乙奎醚/治疗应用；护理干预

应激性溃疡是重型颅脑损伤的常见并发症，属急性胃黏膜病变，发生率为17.4%～28.8%，重型颅脑损伤并发应激性溃疡出血者死亡率可高达50%～60%[1]。因此采取积极有效的预防措施以减少重型颅脑损伤患者上消化道出血的发生，是提高重型颅脑损伤患者救治成功率的关键之一。2010年1月至2011年7月我们应用护理干预联合盐酸戊乙奎醚防治重型颅脑损伤患者应激性溃疡出血，取得较好疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 重型颅脑损伤患者90例，均符合以下标准：1）有明确的头部外伤史，并经头颅CT和手术证实有不同程度的脑挫伤。2）入院时按格拉斯哥昏迷评分量表评分为3～8分。3）无合并伤。4）既往无消化性溃疡、肝病、出血性疾病等病史。5）生存期＞3d。其中伴有硬膜外血肿35例，硬膜下血肿19例，颅内血肿18例，混合性血肿29例。致伤原因：车祸伤51例，坠落伤21例，钝器伤15例，其他3例。75例患者行开颅血肿和（或）坏死脑组织清除、去骨瓣减压术，非手术治疗患者15例。

重型颅脑损伤患者90例随机分成对照组、观察组。对照组45例，男34例，女11例，年龄8～72岁，平均年龄45.36岁，GCS评分3～5分21例，6～8分24例。观察组45例，男32例，女13例，年龄7～74岁，平均年龄46.17岁，GCS评分3～5分22例，6～8分23例。两组患者在性别，年龄、GCS评分、手术治疗等方面无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法 对照组给予常规治疗及护理措施：1）保持呼吸道通畅，必要时行气管插管或气管切开、机械通气。2）脱水、降颅压。3）有手术指征者进行开颅血肿清除术，术后颅压仍较高者行去骨瓣减压术。4）止血、抗感染治疗。5）应用抑酸药物，如奥美拉唑、泮托拉唑等静脉滴注。6）营养支持，维持水、电解质和酸碱平衡。7）密切监测生命体征和颅内压，积极防治各种并发症。

观察组在对照组基础上针对应激性溃疡，给予积极有效的护理干预。同时加用盐酸戊乙奎醚（1mg/支，成都力思特制药股份有限公司生产）1mg肌肉注射，每日2次。

1.3 护理干预

1.3.1 密切观察病情，早期发现高危患者密切观察意识、瞳孔、血压、脉搏和呼吸，记录尿量、胃管回抽液颜色和大便的次数、数量、色泽，观察皮肤、手指及口唇颜色、温度变化等。及早评估患者有无频繁的呃逆、恶心、呕吐、腹胀等消化道溃疡先兆症状的表现，以便早发现，早处理[2]。可疑上消化道出血时，应及时抽吸胃液留取标本化验，观察胃内容物的颜色及潜血反应，同时检查血红蛋白，大便潜血。若患者呕血、排黑便、大便潜血试验强阳性为应激性溃疡的表现，应及时报告医师，积极给予治疗。静脉应用止血药和抑酸药，积极补充血容量，预防休克。并遵照医嘱胃管内注入氢氧化铝凝胶、云南白药、凝血酶等以加强胃黏膜保护并收缩血管起到止血作用。

1.3.2 早期肠内营养：早期肠内营养能促进颅脑损伤后胃动力恢复，增加胃肠道血供，维护胃肠黏膜结构的完整性；并且早期进食可中和胃酸、保护胃黏膜，能预防应激性溃疡的发生[3]。注意有无腹泻，腹胀以及其程度和持续时间。只要20%的营养量由肠道供给，便可维持胃肠道黏膜结构的完整性。故早期肠内营养时，不能过分追求补充肠内营养量，鼻饲过多易导致腹胀、胃内容物返流、误吸等并发症。每次鼻饲前应先了解有无胃潴留并抽胃液观察其性状，如有异常应及时送检。如无胃潴留而发生腹胀、呕吐，可能为颅脑损伤早期引起的胃排空延迟所致。应用胃肠动力药，如莫沙比利20mg，每日3次，恢复或增加全胃肠道运动，促进胃排空，消除腹胀。在肠内营养支持中，有些患者会发生腹泻，为预防腹泻的发生，应随时调整肠内营养液的浓度来改变营养液的渗透压，以便肠道适应；另一方面，注意营养液保持适宜的温度也有助于防止患者腹泻。当发生应激性溃疡出血但出血量不多（胃液，大便潜血+～+++）时，可在应用抑酸、保护胃黏膜、止血药物的同时继续鼻饲，但鼻饲温度可较低。勤查胃液及大便潜血，密切注意病情发展，当出血较多，出现循环不稳定时，应立即禁食。

1.3.3 积极治疗原发病，消除应激因素如积极采取控制患者颅内高压，防治脑疝形成，及时清除颅内血肿等措施，减少应激性溃疡的发生的应激因素。

1.3.4 积极防治并发症 加强口腔护理，及时清除口鼻分泌物及呕吐物，抬高头部10～15°，头偏向一侧，以防胃内容物返流误吸引起吸入性肺炎，并有利于头部静脉回流，减轻脑水肿。更换胃管每周1次，翻身叩背两小时一次。严密观察呼吸功能，一旦出现误吸，立即停止喂食。鼻饲时检查并调整鼻饲管的位置，避免脱管引起误吸。吸痰时暂停喂食，及时吸出痰液，做到一根吸痰管只用一次。重度肺部感染可引起呼吸功能障碍，致组织缺氧，CO2蓄积使胃黏膜水肿，糜烂，加重胃黏膜病变。

1.4 监测指标 全部患者均早期留置胃管，每次进食前先回抽胃液观察并作潜血试验，同时记录患者入院后第1天、第3天及第7天胃内pH值变化情况并进行比较。

应激性溃疡出血的判定：出现以下情况之一者认定为应激性溃疡：1）出现便血或黑便或潜血试验阳性。2）胃肠减压管引流液呈红色、黑色、咖啡色。3）虽无上述表现，但血红蛋白（Hb）不明原因下降＞20g/L。应激性溃疡大出血的认定：1）24h内出现收缩压或舒张压降低超过20mmHg。2）出现体位性脉搏或血压改变，脉搏升高20次/min，收缩压下降10mmHg。3）24h血红蛋白下降超过20g/L，且需要输注血液制品（包括全血浓缩红细胞、血浆）[4]。

治疗过程中常规监测生命体征（包括肛温、心率、呼吸、血压及血氧饱和度）以及电解质、凝血功能及出血等。

1.5 统计学处理 采用SPSS10.0软件数据统计分析，均数以（±s）表示，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，以P＜0.05为有显著性差异。

2 结果

2.1 两组上消化道出血发生率的比较 观察组发生上消化道出血者14例（31.11%），因上消化道出血死亡1例，因严重脑损伤及其他合并症死亡2例。对照组上消化道出血者20例（44.44%），因上消化道出血死亡3例，因严重脑损伤及其他合并症死亡3例。观察组上消化道出血发生率明显低于对照组，两组有显著性差异（P＜0.01）。

2.2 两组患者胃液pH值的变化比较 见表1。

3 讨论

应激性溃疡出血是指上消化道特别是胃体和胃底黏膜在应激情况下出现的急性多发性糜烂及溃疡，主要表现为胃黏膜大出血，一般发生在损伤后72h内[5]。应激性溃疡所致上消化道出血是颅脑外伤后常见的并发症之一，重型颅脑损伤并发应激性溃疡出血病因和发病机理目前尚未完全阐明，可能与下列因素有关：1)在颅脑损伤尤其是重型颅脑损伤应激状态下，可兴奋交感神经和迷走神经，可使胃黏膜血管痉挛收缩，血流量减少及黏膜下动静脉短路，使黏膜缺血缺氧加重而损害胃黏膜屏障，导致胃黏膜上皮损害发生糜烂、出血。2）颅脑损伤后刺激副交感或抑制交感中枢，引起胃酸和胃蛋白酶的分泌增加，促使和加重胃黏膜屏障的损害。3）颅脑损伤后可激活外源性凝血系统，凝血机制的异常在上消化道出血的发生中起一定作用。4）常规使用糖皮质激素等药治疗，可损害胃黏膜屏障，易造成胃黏膜糜烂出血。5）下丘脑或(和)垂体的直接或间接损害，引起内分泌功能紊乱，并使生长抑素对胃泌素调节发生紊乱，胃泌素的增高可以导致胃酸分泌增加，促进应激性溃疡的形成[6]。据文献[7]报道，中枢神经系统损伤后，胃黏膜缺血缺氧，使黏膜抗酸能力下降，此时应激反应却使胃酸浓度异常增高，伤后3～5d是胃酸和胃蛋白酶分泌的高峰期；伤后4h测定胃酸pH值＜3.5者占85.0%，造成黏膜屏障破坏，发生消化道出血。因此，对重型颅脑损伤患者胃酸的监测可以起到早期发现、早期治疗的作用。目前临床上主要应用H2受体阻滞剂及质子泵抑制剂抑制胃酸分泌，同时减少胃液分泌量与H+浓度，轻度抑制胃蛋白酶分泌，起到保护胃黏膜细胞的作用，从而可减少溃疡的发生和发展，达到预防或治疗应激性溃疡的目的；但仍有较多的患者还会出现应激性溃疡出血。因此增加胃肠黏膜的血流灌注，改善微循环是防治胃肠粘膜损害的另一有效途径。

表1 两组患者入院后胃液pH值的变化比较（±s)

表1 两组患者入院后胃液pH值的变化比较（±s)

两组患者胃液pH值在入院1～2d时无显著性差异（P＞0.05），入院后3～7d两组比较有显著性差异（P＜0.05），7～14d时两组比较有极显著性差异（P＜0.01）。

组别 n 1～2d 3～7d 7～14d观察组 452.26±0.713.35±0.394.21±0.25对照组 452.32±0.642.81±0.423.62±0.35

盐酸戊乙奎醚是我国研制的一种新型、长效的抗胆碱药物，半衰期达10.35h，系选择性抗胆碱药，选择性作用于M1和M3型胆碱受体，对主要分布于心肌的M2亚型无明显作用，故对心率无明显影响。盐酸戊乙奎醚直接作用于血管平滑肌，可以解除小血管痉挛，降低循环外周阻力和心脏负荷，起到改善微循环和心脏功能，增加有效循环血量和组织灌注作用。具有细胞保护作用，提高细胞对缺血缺氧的耐受性，稳定溶酶体和线粒体等亚细胞膜结构，减少溶酶体酶的释放，抑制花生四烯酸代谢产物的产生和休克因子的形成，减少毛细血管壁的通透性，减少炎症因子的渗出[8]。故可以有效地增加胃肠黏膜的血流灌注，改善微循环，从而减少应激性溃疡出血的发生。盐酸戊乙奎醚常见的不良反应有用量适当时常伴有口干、面红和皮肤干燥等。如用量过大，可出现头晕、尿潴留、谵妄和体温升高等。一般不须特殊处理，停药后可自行缓解。

护理干预联合盐酸戊乙奎醚治疗组的上消化道出血发生率明显低于常规治疗组。两组患者胃液pH值在入院1～2d时无显著性差异，入院后3～7d及7～14d时均显著高于对照组，说明护理干预联合盐酸戊乙奎醚可明显减少上消化道出血的发生，同时无明显不良反应发生。

在积极治疗的基础上，结合综合护理干预，密切观察病情，积极去除病因，及早发现，尽放置胃管，持续监控，进行积极、有效的综合护理干预可以降低应激性溃疡出血的发生率，减轻疾病对患者造成的伤害，提高痊愈率和患者的生存质量。

[1]唐国庆，郑刚，马军.奥美拉唑预防重型颅脑损伤并发应激性溃疡出血的临床分析[J].中国实用医药，2008，3（26）：35-36.

[2]黎秀娥，张桂花.早期护理干预对重型颅脑损伤急性期并发症的影响[J].护理实践与研究，2009，6（7）：27-29.

[3]柏慧华.重型颅脑损伤合并应激性溃疡的防治及护理进展[J].护理研究，2007，21（2）：102-103.

[4]中华医学杂志编辑委员会.应激性溃疡防治建议[J].中华医学杂志，2002，82（14）：1000-1001.

[5]钟静，曾小红，叶碧红.早期护理干预对重型颅脑损伤并发应激性溃疡出血的影响[J].护理实践与研究，2010，7（2）：1-2.

[6]唐国庆，郑刚，马军.奥美拉唑预防重型颅脑损伤并发应激性溃疡出血的临床分析[J].中国实用医药，2008，3（26）：35-36.

[7]谢伟.应激性溃疡及防治近况[J].河北医学，1996，18（4）：217.

[8]安君.长托宁药理作用和临床应用进展[J].按摩与康复医学，2010，3：35-36.

R651.1+5;R473.6

A

1008-4118（2011）03-0012-03

10.3969/j.issn.1008-4118.2011.03.06

2011-07-13