273例颅底脑膜瘤显微外科术后并发症的观察与护理

鲜继淑,苏 红,潘金玉,李翠红,孙德铃,李 飞

脑膜瘤原发于蛛网膜内皮细胞,颅内蛛网膜颗粒与蛛网膜绒毛是脑膜瘤的好发部位,基底部与颅前、中、后窝底附着的脑膜瘤统称为颅底脑膜瘤。约50%脑膜瘤位于颅底,随着显微手术的普及推广,手术效果大大提高;但由于颅底脑膜瘤毗邻脑重要结构,瘤体血液供应丰富,术中有造成重要组织结构损伤和大出血的危险,术后并发颅内血肿、神经功能损伤、脑脊液漏及颅内感染等的几率比较高。现将273例颅底脑膜瘤显微手术后并发症情况回顾性分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2001年1月—2008年12月我科收治并经手术证实为脑膜瘤 645例,其中颅底脑膜瘤273例,男112例,女161例,年龄 16岁～73岁,平均47.8岁。

1.2 临床表现 本组脑膜瘤主要临床表现见表1。

1.3 影像学表现 本组所有手术病人均经计算机断层扫描(CT)或核磁共振扫描(M RI)检查肿瘤部位及大小。本组按部位分类见表1。脑膜瘤最大径为2.0 cm～4.1 cm。

表1 不同部位脑膜瘤临床表现 例

1.4 手术方法 在神经导航下行脑膜瘤显微切除。功能区脑膜瘤应用fMRI功能区成像导航下手术及术中电生理监测,根据术中电生理监测情况决定是否全切。对于肿瘤较大、血液供应丰富者采用经股动脉选择性供瘤血管介入栓塞术。

1.5 结果 本组中最常见的并发症为术后神经功能障碍加重92例,占33.70%,其中 66例为一过性的,占24.18%,26例为永久性的,占9.52%;其次为脑脊液漏19例,占6.70%;术后继发颅内血肿 12例,占 4.40%;死亡10例,占3.66%(术后继发血肿死亡 7例,其他原因死亡3例)。详见表2。大部分病人取得了较满意的效果。

表2 不同部位脑膜瘤术后并发症分析 例

2 并发症的观察及护理

2.1 颅神经损伤 颅神经均由颅底出颅,因此颅底脑膜瘤术后颅神经损伤较为多见,发生率较高。本组有92例(33.70%)术后发生神经功能障碍加重现象,主要为面神经、听神经、三叉神经、后组颅神经损伤。通过严密的病情观察及精心的治疗与护理,其中66例神经功能恢复,26例为永久性加重。护理措施:①术后面瘫及病侧面颊部痛温消失者,应注意食物温度,以防烫伤;进食后漱口,保持口腔清洁,以免食物残渣引发口腔炎;同时给予神经因子、维生素B12等治疗以促进神经功能恢复;若术后患侧面部出现带状疱疹时,应保持局部清洁,同时用软膏涂抹防止继发感染。术后1周指导病人做张口、鼓腮、吹气等动作训练[1]。②眼睑闭合不全者每日保持眼部清洁,同时用滴眼液和眼膏交替使用,必要时用油纱覆盖以保持眼部的湿度,恢复期指导病人进行睁闭眼训练及眼部周围局部按摩促进血液循环。③吞咽困难或饮水呛咳者立即留置胃管,待吞咽功能逐步恢复后再逐步从口腔进食,早期进食时若病情允许应尽量取半卧位或坐位,少量多餐、循序渐进。早期坚持做口面部及舌唇部等咀嚼肌群、咽下肌群训练,指导病人进行伸舌、深呼吸、吞咽功能训练[1]。若咳嗽反射减弱或消失时应协助病人进行有效排痰,必要时行气管切开。

2.2 颅内血肿 本组术后发生颅内血肿12例,其中,7例死亡,3例痊愈,2例发生永久性神经功能障碍。护理措施:①加强高危时间段的监护。有文献报道,颅内手术后绝大多数血肿出现在术后6 h内[2]。本组5例(5/12)病人的继发血肿出现在术后6 h内,24 h内发生继发颅内血肿者7例(7/12),因此颅内肿瘤术后24 h内的密切观察是早期发现继发颅内血肿的关键时机。②动态观察分析病人意识、瞳孔、生命体征、肢体活动及感觉神经体征变化。颅内可代偿空间有限,术后血肿量达20 mL～30 mL时便可使病情恶化,出现颅内压增高和脑疝的表现。本组12例继发血肿的病人中有7例均有不同程度的颅内高压表现。如意识障碍、双侧瞳孔不等大、肢体偏瘫、呕吐、麻醉不醒、血压增高、心搏呼吸骤停等症状与体征,因此术后动态观察病人意识、瞳孔、生命体征、肢体活动及感觉神经体征变化,是预测术后急性颅内血肿发生发展与否的重要措施,尤其是麻醉恢复期的监护更为重要。麻醉恢复期由于病人受麻醉的影响并未消除,发生急性颅内血肿时缺乏典型的临床表现,容易被忽视。本组3例病人术后 2 h～4 h意识一直未恢复,双侧瞳孔等大等圆,光反应迟钝,当发生心搏呼吸骤停时而被发现颅内血肿,虽经积极抢救治疗,病人预后仍不理想,2例死亡,1例为植物生存状态。因此,作为监护室护士还应掌握麻醉后重要生理功能全面恢复的4个阶段[3],严密监护麻醉程度,对正确判断麻醉未醒、麻醉苏醒延长、术后昏迷极为重要。本组颅内血肿有5例为术后常规CT检查发现,其中2例于术后6 h内发现,3例为术后4 h内发现,因此开颅术后动态CT检查是早期发现颅内继发血肿的重要手段,而术后首次常规检查最好在4 h～6 h内进行。③重视高危人群的监护。颅内肿瘤术后继发血肿的原因有多种解释,其危险因素常包括老年高血压动脉硬化、颅压缓解过快与脑脊液引流过多、凝血功能障碍、坐姿手术、强烈脱水、手术持续时间过长及术中血压下降等。通过分析本组12例术后发生颅内血肿病人,考虑危险因素主要与以下因素有关:①肿瘤本身血液供应丰富,血管发育不成熟,术中止血不彻底;本组有4例术后继发瘤腔血肿考虑与此因素有关。②术前颅内压增高明显、肿瘤巨大或囊性肿瘤,术后往往会出现颅内压突然降低或颅内形成较大的空间,脑组织向空间移位,脑皮质塌陷,导致桥静脉断裂引起出血;本组有5例术后继发颅内血肿与此有关。③术中失血过多,输血量过大、大量输入库存血,导致凝血功能障碍也是造成术后继发出血的原因之一。本组2例病人术中输血均超过6 000 mL,术后发生出血考虑与此因素有关。④术中损伤血管。本组1例岩斜区脑膜瘤病人因术中损伤Labbe静脉导致术后继发颞叶出血性梗死。对高危人群实施预见性护理、加强监护是及早发现术后血肿的关键,因此护理人员除了掌握术前病情外,还应充分了解肿瘤部位、大小、血液供应情况及手术过程。

2.3 脑脊液漏与颅内感染 颅底解剖非常复杂,与脑干、重要的血管、脑神经、口、鼻、窦毗邻,手术切除病变时极易损伤这些邻近组织,或造成颅脑与有菌腔沟通,从而导致严重的神经系统功能障碍或引起脑脊液漏与颅内感染,甚至死亡[4]。本组术后发生脑脊液漏19例,颅内感染5例,经积极的治疗与精心的护理,除1例因颅内感染死亡外,其余治愈。护理措施:①早期发现脑脊液漏是预防术后颅内感染的重要措施之一,因此术后应密切观察病人耳鼻有无异常分泌物流出;②对于瘘口较小的病人,应绝对卧床休息,避免增加脑压,以保证瘘口缩小恢复;③保持口、鼻、耳部的清洁,禁止吸痰、插胃管等操作;④行腰池引流病人要保持引流通畅,详细记录脑脊液的性状和量,结合头痛、意识状况判断引流是否通畅及量是否合适,有文献报道,24 h脑脊液引流量应为 150 mL～350 mL[5]。

2.4 癫痫 本组术后新发癫痫9例,其中6例病人术后均有脑室积血、积气及不同程度的脑水肿,考虑癫痫的发生与此因素有关。因此,对于术后有颅内出血、积气、脑水肿病人,要及时给予抗癫痫药,预防癫痫发生,以免加重病情。本组1例死亡病人因反复癫痫发作导致病情加重,昏迷程度加深,行气管切开后并发肺部感染死亡[6]。

3 小结

颅底解剖非常复杂,与脑干、重要的血管、脑神经及窦毗邻,手术难度大[6]。且大部分颅底脑膜瘤病人诊断时肿瘤非常大,对周围的结构已产生压迫、粘连、包裹等,手术分离肿瘤时不可避免地会损伤这些邻近组织,从而导致相应的颅神经功能障碍,术后并发症多,因此术后严密观察病情变化,及早发现并发症,给予精心的护理是提高手术成功率及生存质量的关键。

[1]叶茂林.假性球麻痹患者的吞咽训练及护理[J].中国康复理论与实践,2005,5(4):168.

[2]T aylor W,Thomas N,Wellings J,etal.Timing of postoperative intracranial hematoma development and implications for the best use of neurosurgical intensive care[J].J Neurosurg,1995,82:48-52.

[3]刘俊杰,赵俊.现代麻醉学[M].北京:人民卫生出版社,1997:1393.

[4]Sujit S,Prabhu,Franco DMDK,et al.Treatment of skull base tumors[J].Current Opinion in Oncology,2003,15:209-212.

[5]章泾萍,岩斜区肿瘤患者显微外科术后并发症的护理[J].护理学报,2006,13(6):38.

[6]陈飞苑,朱丽玲,谭丽.枕大孔区脑膜瘤病人行显微手术治疗的护理[J].全科护理,2010,8(11A):2830-2831.