不同肠道准备方法对肝癌术后血清胆红素值影响的临床研究1)

游雪梅,莫新少,詹爱丁,钟 丽,陈似霞,陈德凤

虽然加速康复外科已经不提倡严格的术前肠道准备[1],但是原发性肝癌(primary liver cancer,PLC)病人由于存在不同程度的肠道菌群失调,导致肠源性内毒素血症的发生率升高,从而加重肝细胞的毒性损伤,通过肠肝循环影响胆红素的摄取、结合和排泄等功能。因此,肝癌术前肠道准备除了清洁肠道、减少术后并发症外,还应从调节肠肝循环和减少肠道菌群移位的角度,考虑其对术后肝功能恢复的影响。本研究通过观察不同肠道准备方法对肝癌术后血清胆红素的影响,探讨一种更有利于肝癌病人术后肝功能恢复的肠道准备方法。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2008年5月—2009年8月在广西医科大学第一附属医院肝胆外科住院的HCC病人120例,男 107例,女 13例,年龄28岁～77岁(48.33岁±11.83岁)。纳入标准:符合第四届全国肝癌学术会议制定的原发性肝癌诊断标准;无肝脏手术史;术前肝功能Child-Pugh评分为A级或B级经术前保肝治疗后转为A级;手术方式为肝肿瘤根治性切除。排除标准为具有以下任意一项者:①手术后病理诊断为非肝癌;②原发性肝癌未合并肝硬化病人;③最近两年内进行过肠道手术或最近两周内患有急性肠道感染;④病人不愿意参加本课题研究。

1.2 方法

1.2.1 样本量估计 按高胆红素血症发生率进行非等效设计,双侧α=0.05,β=0.08。试验组︰对照组=1︰1;按前期文献,术后高胆红素血症与正常胆红素的发生比为1︰4,应用EPiinfo 6.04软件计算出样本量为每组25例,按20%增加样本量,每组30例,总病例数为120例。

1.2.2 分组 采用随机对照设计方案,将120例病人用SPSS13.0软件编制随机序列号,随机分为A组(常州兰陵制药有限公司生产的25%硫酸镁)、B组(C.B.Fleet ComPany,Inc.生产的磷酸钠盐)、C组(江西恒康药业有限公司生产的复方聚乙二醇电解质散,PETELS)、D组(苏威制药有限公司生产的乳果糖)4组。每种药物分别分为单纯口服药物(A1、B1、C1、D1)与口服药物+清洁灌肠(A2、B2、C2、D2)两个亚组。

1.2.3 干预措施 术前1 d晚进流质饮食,禁食 12 h、禁饮 8 h。A1、B1、C1、D1组均按药品说明书口服药物行肠道准备,A2、B2、C2、D2组在与 A1、B1、C1、D1组干预基础上于术前1 d 20:00用生理盐水行清洁灌肠1次。

1.2.4 标本采集与检测 于病人入院后第 2天(术前)及术后第 1天、第3天、第5天、第7天清晨空腹抽取外周静脉血2 mL,检测总胆红素(TBiL)、直接胆红素(DBiL)、间接胆红素(IBiL)值。

1.2.5 统计学分析 采用SPSS13.0软件对数据进行统计学处理。计数资料采用 χ2检验;计量资料采用均数±标准差±s)表示,服从正态分布及方差齐性的采用t检验或方差分析,相反则采用非参数检验;多组资料两两比较采用最小显著差异(LSD)法。

2 结果

2.1 各组病人一般情况比较 4组病人和各亚组之间性别、年龄、术前血清胆红素值和肝功能分级等比较差异无统计学意义(P>0.05)。4组病人和各亚组之间肠道清洁程度、手术方式、手术时间、肝门阻断时间、术中出血量、输血量、输液量、肿瘤最大直径、包膜和病理性肝硬化等比较,差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

2.2 单纯口服药物组术后血清胆红素值比较 4个单纯口服药物组术后第1天、第 3 天、第 5 天、第 7 天 TBiL、DBiL、IBiL值均高于术前,差异有统计学意义(P<0.05)。单纯口服药物组间比较,术后第 5天 A1组IBiL明显低于B1组,差异有统计学意义(P<0.05)。术后第7天各组间IBiL、TBiL差异有统计学意义(P<0.05),其中A1组明显低于B1组,差异有统计学意义(P<0.01)。在其他术后时间点,各组间胆红素值差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 单纯口服药物组术前、术后胆红素各项指标比较 μ mol/L

2.3 口服药物+清洁灌肠组术后血清胆红素值比较 4个口服药物+清洁灌肠组术后第1天、第3天、第 5天、第7天 TBiL、DBiL、IBiL 值均高于术前,差异有统计学意义(P<0.05)。术后第3天 A2组 TBiL、DBiL、IBiL均低于 B2组,差异有统计学意义(P<0.05),在其他时间点,各组间胆红素值差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 口服药物+清洁灌肠组术前、术后胆红素各项指标比较 μ mol/L

2.4 单纯口服药物与口服药物+清洁灌肠各亚组间术后血清胆红素值比较单纯口服药物与口服药物+清洁灌肠各亚组之间,即 A1与 A2、B1与B2、C1与C2、D1与 D2亚组间比较,B1、C1组术后第3天、第 5天血清 TBiL、DBiL值比B2、C2组低,但差异无统计学意义(P>0.05)。其余各组两两比较,术后第1天、第3天、第 5天、第7天血清 TBiL、DBiL、IBiL值差异亦无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

3.1 胆红素值是反映肝癌病人术后肝功能恢复的重要指标 胆红素是血红蛋白及其血红素分子的降解代谢产物,人体每天约产生280 mg胆红素,正常时胆红素的生成、运输和肝对胆红素的摄取、运载、结合、排泄以及肝外的胆红素排泄之间保持着动态平衡。如果其中一个或数个环节发生障碍,就会导致高胆红素血症的发生[2],肝脏作为胆红素代谢的核心脏器,其功能正常与否是影响胆红素水平的重要因素,通过监测血清胆红素值,能反映肝功能。公认的Child-Pugh评分就是通过胆红素等指标评估慢性肝病的预后。一方面,肝癌合并肝硬化病人由于肝细胞广泛损害,摄取、结合和排泄胆红素的能力下降,导致间接胆红素在血中聚集,同时由于肝细胞肿胀,胆管受压,胆汁排泄受阻,致使血中直接胆红素也增加;另一方面,肝癌病人由于存在着不同程度的肠道菌群失调,导致肠源性内毒素血症的发生率升高,从而加重肝细胞的毒性损伤,并通过肠肝循环影响胆红素的代谢[3]。因此,临床上往往将血清胆红素值作为反映肝癌病人术后肝功能恢复和预后的重要指标[4,5]。

3.2 手术可致肝癌病人术后血清胆红素值升高,其恢复具有一定的规律 为了降低肝癌病人手术风险、促进术后恢复,术前通常采用保肝治疗,使病人Child-Pugh评分达到 A级[6]。事实上,由于手术刺激及手术方式、手术时间和术中出血量等因素的影响,肝癌病人术后血清胆红素值仍会在短期内升高,并呈现一定的恢复规律。有研究表明,肝癌病人术后血清胆红素值呈现迅速升高、3 d～5 d达到峰值,随后缓慢恢复,到术后10 d～14 d基本恢复到术前水平[7]。本研究比较硫酸镁、磷酸钠盐、PET-ELS和乳果糖4种临床常用的肠道准备药物对肝癌病人术后血清胆红素值的影响。结果显示,各亚组病人血清胆红素值在术后第1天、第3天、第5天、第7天均明显高于术前(P<0.05),其中术后3 d～5 d达到高峰,随后两天逐渐恢复。由此可见,术前通过硫酸镁、磷酸钠盐、PET-ELS和乳果糖4种临床常用药物行肠道准备,对术后血清胆红素值恢复没有明显影响。

3.3 硫酸镁行术前肠道准备有利于术后胆红素值的恢复 为了进一步提高肝癌手术的成功率、促进术后肝功能恢复,肝癌术前肠道准备在清洁肠道、预防并发症的同时,还应考虑到对术后胆红素等肝功能指标恢复的影响。本研究选择的4种肠道准备药物,导泻机制各不相同:硫酸镁通过刺激分泌胆囊收缩素,促进小肠和结肠的黏液分泌和蠕动,起到导泻、利胆的双重作用[8,9]。磷酸钠盐通过在肠道内形成高渗环境,增加肠壁蠕动,促进排便[10,11]。PET-ELS通过溶液自身重力作用,刺激小肠蠕动,软化粪便[12,13]。乳果糖通过保留水分增加粪便体积从而刺激结肠蠕动,还可促进糖分解菌的繁殖,抑制蛋白分解菌的生长,减少内毒素的产生[14]。本研究结果表明,不同药物口服洗肠对术后胆红素值恢复具有不同的影响,硫酸镁组术后胆红素值明显低于磷酸钠盐组(P<0.05),可见,硫酸镁相对磷酸钠盐具有促进胆囊收缩、促进胆汁排泄的作用,能通过肠肝循环直接促进胆红素代谢,是临床上值得推广的一种肠道准备方式。但由于两组间差异较小,因此在4种药物进行组内比较时,差异无统计学意义(P>0.05),估计与样本量较小有关。同样,在对硫酸镁组和磷酸钠盐组的两个亚组分别比较时,发现在单纯口服药物亚组中,硫酸镁组术后 5 d～7 d胆红素水平的恢复优于磷酸钠盐组;在口服加灌肠药物亚组中,硫酸镁组术后第3天 TBiL、DBiL、IBiL水平的恢复均优于磷酸钠盐组(P<0.05),提示硫酸镁口服加灌肠能在一定程度上促进术后胆红素值尽早恢复。

3.4 单纯口服药物与口服药物+清洁灌肠对术后血清胆红素值的影响没有明显差异 单纯口服药物与口服药物+清洁灌肠是临床上肝癌术前常用的两种肠道准备方式。本研究结果表明,上述两种肠道准备方式对术后血清胆红素值的影响没有明显差异。由于单纯清洁灌肠的作用部位在乙状结肠后半段,对肠肝循环没有直接影响,对调节肠道菌群的作用也十分有限,而口服洗肠药物对肠肝循环和肠道菌群均有较大影响,因此在术前口服洗肠药物的基础上加清洁灌肠对术后血清胆红素值未见显著影响。

4 小结

硫酸镁、磷酸钠盐、PET-ELS和乳果糖是临床上已经被证实能有效清洁肠道且不良反应较轻的4种肠道准备药物。本研究通过探讨不同肠道准备方式对肝癌术后胆红素值的影响,寻求肝癌病人术前最佳肠道准备方式。结果提示,肝癌病人术后血清胆红素值在手术后呈现迅速升高、缓慢恢复的规律,口服不同洗肠药物虽对术后胆红素值有一定的影响,但不能改变上述规律,用硫酸镁行肠道准备能在一定程度上使胆红素恢复时间提前,在促进术后肝功能恢复方面表现出一定的优势,值得临床推广应用。同时研究还表明,在术前口服洗肠药物的基础上加清洁灌肠对术后血清胆红素值未见显著影响,有待增大样本量进一步观察。

[1]陈华学,刘国红,靖雪敏,等.新式肠道准备用于妇科术前准备效果观察[J].齐鲁护理杂志,2008,14(18):14.

[2]金惠铭.病理生理学[M].第5版.北京:人民卫生出版社,2000:228-229.

[3]朱宁川,陈岩.肝病肠道菌群失调与肠源性内毒素血症[J].中国微生物学杂志,2004,16(1):61-62.

[4]周丽平,王志红,陈月芳,等.口服药物法行肠道准备在肝叶切除术中应用的效果[J].解放军护理杂志,2007,24(10B):4-5.

[5]张亚琪.结直肠手术病人应用磷酸钠盐与硫酸镁行肠道准备效果的对比研究[J].护理研究,2008,22(3A):614-615.

[6]梁扩寰,李绍白.肝脏病学[M].第 2版.北京:人民卫生出版社,2006:470-472.

[7]郭小刚,王建国,贺德栋.原发性肝癌术后胆红素水平的变化及影响因素分析[J].中国现代医生,2009,8(24):3-4.

[8]王笑微,金如燕.硫酸镁导泻用于胆总管Ⅰ期吻合术前肠道准备[J].天津护理,2007,15(2):68-69.

[9]Curran MP,Plosker GL.Oral sodium phosphate solution:A review of it's use as a colorectal cleanser[J].Drugs,2004,64(15):1697-1714.

[10]韦键,李鹏,张澍田.聚乙二醇与磷酸钠在结肠镜检肠道准备前后血清电解质和体重的变化[J].中国中西医结合消化杂志,2008,16(6):405-406.

[11]Tan JJ,Tjandra JJ.Which is the optimal bowel preparation for colonoscopy:A meta-analy sis[J].Colo rectal Dis,2006,8:247-258.

[12]Reddy DN,Rao GV,Sriram PV.Efficacy and safety of oral sodium phosphate versus polyethylene glycol solution for bowel preparation for colonoscopy[J].Indian J Gastroenterol,2002,21(6):219-221.

[13]游雪梅,莫新少,詹爱丁,等.复方聚乙二醇电解质散清洁肠道对原发性肝癌病人术后血清胆红素的影响[J].全科护理,2010,8(12A):3127-3128.

[14]熊泽香,熊淑芹,李斌.乳果糖治疗肝性脑病临床观察[J].中华实用中西医杂志,2005,18(13):224.