ICU危重症患者血糖浓度与血清炎性因子CRP、TNF-α、IL-6相关性分析

章 昕，王秋雁，张 勇

（浙江省杭州市中医院ICU科，浙江杭州 310007）

ICU危重症患者血糖浓度与血清炎性因子CRP、TNF-α、IL-6相关性分析

章 昕，王秋雁，张 勇

（浙江省杭州市中医院ICU科，浙江杭州 310007）

目的探讨血糖浓度与血清C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、肿瘤坏死因子（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白细胞介素-6（inter1eu1cin-6，IL-6）对ICU危重症患者病重程度的相关性。方法选择60例ICU危重患者（危重患者组），根据患者血糖控制的程度分为A、B、C 3组。A组27例，空腹血糖6.10～6.65 mmoL/L；B组21例，空腹血糖6.66～9.99 mmoL/L；C组12例，空腹血糖＞10.00mmo1/L。并且健康体检者60例做为正常对照组。在入院第1天、第3天、第7天测定空腹血糖、血清CRP、TNF-α、IL-6，追踪观察1个月后的疗效，分析与ICU危重症患者病重程度的相关性。结果血糖与CRP、TNF-α、IL-6水平呈正相关（r=0.632、0.717、0.685，P＜0.05）；3组患者血清经胰岛素治疗后，其中血清CRP、TNF-α在第7天与其他2组对比差异有统计学意义（P＜0.05），A组较C组血清IL-6在第7天比较差异有统计学意义（P＜0.05），但与血糖控制B组之间差异无统计学意义（P＞0.05），B组较C组血清IL-6水平的下降在第7天有更明显的趋势，但差异无统计学意义（P＞0.05）；A组出现多器官功能障碍综合征的发生率和病死率较B组和C组明显低（P＜0.01）。而且在预后比较时，血糖水平越接近正常值预后越好，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论胰岛素治疗将血糖控制于正常水平更有助于降低危重患者的炎症反应，改善患者预后。

危重病人医疗；高血糖症；细胞因子类

目前高血糖现象在ICU病房的危重患者中普遍存在，而此时多数属于应激性高血糖。这是因为机体在多种应激因素的强烈刺激下，神经-内分泌系统激活和过度的大量的炎性介质释放造成机体能量和物质代谢异常，出现以高血糖为特征的糖代谢紊乱。机体持续的高血糖会加重危重患者的脑、心、肾等重要器官功能的损伤，机体高血糖反应提示预后不良［1］，使病情更趋严重。我们对60例危重患者的血糖、肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factorα，TNF-α）、C-反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、白细胞介素-6（inter1eukin6，IL-6）水平进行了相关性分析，以探讨危重患者高血糖反应与炎症细胞因子和患者预后的关系，为临床治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料：入选标准，APACHEⅡ评分≥10分的感染或创伤（包括手术后）的危重症患者。根据以上标准选择2009年4月—2010年4月我院综合ICU病房收治的60例危重患者（危重患者组），男性38例，女性22例，年龄25～76岁，平均（55.3±8.9）岁；其中重症感染性疾病15例，心脑血管疾病13例，中毒11例，消化道肿瘤术后10例，严重创伤7例，心肺复苏后4例。根据患者入住ICU病房的第1次检查结果，符合应激性高血糖的诊断［1］（空腹血糖＞6.38mmo1/L或随机血糖＞11.10mmo1/L）。另选择健康体检者60例作为正常对照组，男性35例，女性25例，年龄23～71岁，平均（51.7±3.7）岁。排除标准，年龄＜18岁，既往有1型糖尿病、免疫疾病史或长期应用免疫调节相关药物的患者，3组患者在年龄、APACHE 11、体质量指数（bodymass index，BMI）等方面，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。3组患者与对照组健康体检者在性别、年龄、文化程度等方面，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法：根据患者血糖控制程度将60例患者分为A、B、C 3组（A组27例、B组21例、C组12例）。A组，空腹血糖6.10～6.65mmoL/L，B组，空腹血糖6.66～9.99mmoL/L；C组，空腹血糖＞10.00mmo1/ L。3组患者均用胰岛素持续静脉泵入的方法控制至目标血糖，其中，3组患者在治疗过程中应用相同的营养支持方案，每1～2 h测定末梢血糖1次，达到目标血糖后测定间隔可适当延长。记录和分析所有纳入的患者其一般情况，接受胰岛素治疗后，患者每日晨空腹检测空腹血糖。对多器官功能障碍综合征（mu1tip1e organ dysfunction syndrome，MODS）相关指标进行分析对比，由病程记录及相应化验单提供，数据来自我院检验科、中心实验室等辅助临床科室。

1.3 观察指标：MODS的诊断参照2005年全国危重病急救医学学术会议制定的诊断标准［2］；继发出现2个或2个以上器官功能不全为MODS。A、B、C 3组患者分别在第1、3、7天测定患者TNF-α、CRP、IL-6的水平。①应用快速血糖仪测定指尖毛细血管血糖；②采用比浊法完成测定CRP；③采用酶联免疫吸附法（ELISA）测定TNF-α和IL-6，试剂盒由美国Biosouree公司提供。评价3组患者的血糖与MODS发生率、病死率的关系。预后判断参照哥拉斯格预后评分（Grade of service，GOS），连续追踪观察1个月时将患者按GOS评分分为良、差和死亡。

1.4 统计学方法：采用SPSS18.0统计软件进行数据分析处理。计数资料以百分率表示，比较采用χ2检验，多组间比较计量资料以±s表示，采用单因素方差分析组两两比较采用q检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 血糖控制前3组患者血清CRP、TNF-α、IL-6的水平与应激性高血糖的相关性：60例重症患者第1天血清CRP、TNF-α、IL-6较正常对照组均明显升高，见表1。与血糖水平呈正相关（r=0.632，0.717，0.685，P＜0.05）；3组患者的血清CRP、TNF -α、IL-6水平组间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。60例患者随着给予治疗的深入，血清CRP、TNF-α、IL-6水平较入选第1天下降。

表1 危重患者组与正常对照组CRP、TNF-α、IL-6水平比较（n=60，±s，ρ/ng·L-1）

表1 危重患者组与正常对照组CRP、TNF-α、IL-6水平比较（n=60，±s，ρ/ng·L-1）

*P＜0.05与正常对照组比较（q检验）

IL-6正常对照组别CRP TNF-α 107.28±44.16 28.51±4.91 43.26±17.52危重患者135.61±68.25*32.24±6.94*56.75±25.12*

2.2 胰岛素治疗对3组患者血清CRP、TNF-α、IL -6水平的影响：A组较B组、C组血清CRP、TNF-α、IL-6水平的下降有更明显的趋势，其中血清CRP、TNF-α在第7天与其他2组对比差异有统计学意义（P＜0.05），A组较C组血清IL-6在第7天与对照组差异有统计学意义（P＜0.05），但与B组之间差异无统计学意义（P＞0.05），B组较C组血清IL-6水平的下降在第7天有更明显的趋势，但差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

2.3 3组患者的血糖与MODS的关系：A组血糖控制在4.90～6.11 mmoL/L的27例患者中出现MODS 3例，MODS发生率为8.11%；B组血糖控制在6.66～9.99 mmoL/L 21例患者中出现MODS 15例，MODS发生率为71.43%；C组血糖控制在大于10.00mmo1/L 12例患者中出现MODS 10例，发生率为91.67%，B组和C组MODS发生率明显高于血糖正常组（P＜0.01）。

表2 危重患者3组之间CRP、TNF-α与IL-6水平的变化比较（±s，ρ/ng·L-1）

表2 危重患者3组之间CRP、TNF-α与IL-6水平的变化比较（±s，ρ/ng·L-1）

*P＜0.05与B、C组比较（q检验）

组别例数TNF-α CRP第1天第3天第7天第1天第3天第7天IL-6第1天第3天第7天A 27 155.31±79.22 110.31±64.33 40.87±17.56*53.13±7.12 35.17±8.32 16.79±4.37*133.13±57.51 54.76±23.67 28.04±7.07#7 55.37±32.97 43.53±13.87 B 21 117.28±50.18 89.52±47.98 98.76±57.54 48.28±8.19 31.25±6.92 32.17±5.73 127.28±58.87 56.75±25.12 33.19±15.64 C 12 152.39±89.51 99.76±68.55 87.13±60.65 53.39±8.21 42.17±6.37 33.31±6.56 135.75±60.8

2.4 危重患者血糖水平与预后的关系：A组与B组比较，χ2=7.45，P＜0.05，A组与C组比较，χ2=10.31，P＜0.05；B组与C组比较，χ2=8.43，P＜0.05，预后良、差和病死组间血糖水平比较差异均有统计学意义（P＜0.05），从而表明血糖水平越高，预后越差。见表3。

表3 3组患者预后的比较（例数，%）

3 讨 论

3.1 危重症患者的血糖与血清TNF-α、CRP、IL-6的相关性：重症患者因随高血糖发生，葡萄糖缺血、缺氧使无酵解活跃和组织细胞供氧能力不足，出现组织乳酸堆积和酸中毒；因血糖升高所介导的炎症反应产生广泛微血管与内皮受损［3-5］。据研究报道［6-7］糖尿病并发血管病变患者的血清中IL-6，TNF-α和CRP水平均升高，高血糖导致感染，感染诱发的多种炎症因子（如TNF-α，IL-6等）升高又导致胰岛素抵抗和胰岛素分泌功能障碍，因炎性介质或细胞因子如血清TNF-α、CRP、IL-6失控性释放，导致机体过度的炎性反应，极易引发全身炎性反应综合征（systemic inf1ammatory responsesyndrome，SIRS）。机体一旦发生SIRS可发生胰岛B细胞功能衰竭及胰岛素抵抗，胰岛素相对血糖分泌功能障碍是MODS能量利用障碍的主要原因，可能与受体功能异常、胰岛素受体前、葡萄糖转运、受体后信号转导、细胞内代谢障碍及细胞因子（如TNF-α）等因素有关［8］。机体的炎性因子及SIRS本身又可以作为应激原加重应激性高血糖，从而造成恶性循环。研究表明［9］IL-6和TNF-α是造成重症患者胰岛素抵抗，继而发生应激性高血糖的重要细胞因子，这些因子最终影响患者的预后。TNF-α、IL-6引发胰岛素抵抗机制主要是与胰岛素作用的靶组织细胞表面相应受体的结合，其中TNF-α、IL-6能够抑制脂肪细胞的葡萄糖转运因子4使外周组织利用葡萄糖的限速步骤降低甚至中断，从而升高血糖［10］；同时TNF-α、IL-6通过抑制胰岛素信号传递因子胰岛素受体底物IRS-1的丝氨酸磷酸，使胰岛素刺激肌肉及脂肪细胞葡萄糖跨膜转运的信号系统的偶联中断而介导了胰岛素抵抗［11］；另外TNF-α、IL-6还能激活人体肾素-血管紧张素系统，引起如儿茶酚胺、肾上腺皮质激素等相关升血糖激素升高［12］。本组研究也证实，危重患者TNF-α和IL-6异常升高，TNF-α和IL-6不仅导致强烈的致炎反应，还介导了胰岛素抵抗。本研究60例重症患者血清CRP、TNF-α、IL-6均较正常水平明显升高，且炎性介质CRP和TNF-α与应激性高血糖水平呈正相关，经过控制血糖治疗后血清CRP、TNF-α、IL-6均有明显下降，尤其是CRP和TNF-α的水平第7天较第1天比较下降明显（P＜0.05）。从结果可以看出，胰岛素治疗控制血糖在正常的水平对感染和创伤后的炎性反应有明显的调节作用，而这有助于减弱由于炎性介质的大量、持续释放而诱发的多脏器功能损害。

3.2 血糖的不同水平与患者病重程度关系：近年来，越来越多的学者注意到因为严重感染、心脑血管疾病、创伤等危重疾病引起的SIRS或MODS患者普遍存在内分泌系统功能紊乱。究危重患者血糖水平与患者病重程度和预后密切相关，血糖越高，预后越差。本组研究结果显示，危重病患者的血糖水平越高，患者近期MODS发生率、病死率就高，患者血糖控制在4.9～6.11mmo1/L出现MODS的发生率和病死率明显降低（P＜0.01），而且预后好，差异均有统计学意义P＜0.05），表明血糖水平与疾病的危重程度及预后也密切相关。危重患者发生高血糖时组织器官大量葡萄糖都是经过无氧酵解，这种代谢方式容易造成组织缺血缺氧，组织细胞离子泵功能改变，影响细胞功能，无氧酵解的产物乳酸可以直接导致组织细胞的损伤。临床证明通过强化胰岛素治疗严格控制血糖有助于降低感染以及脏器功能障碍的发生率，降低病死率［13］。本研究通过对胰岛素治疗控制血糖于不同水平来探讨血糖浓度对ICU危重症患者的炎性因子血清CRP、TNF-α、IL-6和患者病重程度的影响。结果显示高血糖可以加重器官功能的损害，因此对危重患者高血糖反应进行积极的处理是必要的，早期使用胰岛素改善糖代谢障碍和保护胰岛β细胞代偿分泌，对防治危重患者MODS的发生率，降低病死率，具有重要意义。

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（本文编辑：赵丽洁）

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《河北医科大学学报》编辑委员会

二○○九年六月二十六日

R 473.5

B

1007-3205（2011）10-1173-04

2011-03-09；

2011-03-29

章昕（1977-），男，浙江杭州人，浙江省杭州市中医院主治医师，医学学士，从事ICU疾病诊治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2011.10.022