米非司酮配伍米索前列醇终止生化妊娠临床分析

黄莉

（福建省泉州市洛江区计划生育服务站 泉州362021）

随着性观念开放和生殖保健宣教不够普及，女性非意愿性妊娠发生率尤其是婚前避孕失败率越来越高，借助早早孕检测技术发展，绝大多数意外受孕者可以在停经1周内明确诊断。选择一种安全、有效、无痛苦、低损伤、恢复快、简单易行终止妊娠的方法很有必要。米非司酮联合米索前列醇是用于终止早孕较好的药物流产方法，目前已为广大妇产科医生及育龄妇女接受[1～4]。但无论是哪一种方法，避孕失败者往往要不情愿地忍耐到孕5～6周之后确定子宫内妊娠方可流产，以避免漏吸和防止宫外孕发生。因此，选择一种快捷、方便、痛苦少、恢复快、经济安全的终止早早孕方法，是要求流产女性所关心的问题，也是广大妇产科医务工作者多年追求的目标和长期探索的课题。笔者将米非司酮联合米索前列醇用于终止妊娠时间更早的生化妊娠阶段，观察临床效果较好，可接受性好，安全性高。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 病例 选择自2007年10月～2009年11月自愿要求药物流产健康妊娠妇女71例。年龄20～46岁，孕次1～5次，产次0～2次，无慢性盆腔炎和宫外孕病史，无米非司酮片及米索前列醇片用药禁忌证，无带器妊娠、先兆流产或自然流产；此次就诊无被疑异位妊娠可能[5]。根据孕周分为生化妊娠和临床妊娠两组。生化妊娠组24例，停经36～60 d，月经史规律，血β-hCG≤1 000 U/L，尿妊娠试验阳性或弱阳性，腹部B超宫腔内未见孕囊，盆腔及双侧附件区未见异常包块。临床妊娠组47例，停经36～60 d，月经史规律，血β-hCG＞1 000 U/L，尿妊娠试验阳性，腹部B超宫腔均可见孕囊，最大直径10～25 mm，部分见胚芽及胎心搏动，超声孕龄5～7周，盆腔及双侧附件区未见异常包块。两组妇女年龄、孕次、产次比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 两组一般情况 (±S)

表1 两组一般情况 (±S)

组别 n 年龄（岁） 孕次 产次生化妊娠组 24 28.79±5.00 2.25±0.85 0.96±0.36临床妊娠组 47 27.68±4.57 1.85±0.83 0.83±0.43

1.2 方法

1.2.1 病史采集 首次就诊时详细采集病史并进行妇科检查，确定妊娠天数，以末次月经来潮的第1天计算停经天数，结合月经周期、妇检情况及超声检查推算妊娠天数；对所有研究对象均行腹部B超（检查有无孕囊及胎心搏动）、血β-hCG测定和尿妊娠试验。与所有研究对象签订知情同意书，电话随访记录至下次月经干净后。

1.2.2 治疗方案及随访方案 两组均于第1天晨空腹顿服米非司酮（国药准字H20010633）150 mg；于第3天晨空腹顿服米索前列醇（国药准字H20000668）0.6 mg，留站观察 6～8 h，无异常方可离站，嘱注意观察是否有恶心、呕吐、腹痛、腹泻、头晕、头痛等不适反应，观察阴道排出物及阴道出血情况，直至下次月经干净后。阴道出血量采用卫生巾称重法。生化妊娠组药物流产后10 d、14 d、21 d随访，临床妊娠组药物流产后14 d、21 d随访。两组出现异常情况随时随访。

1.2.3 流产效果评价 （1）完全流产：3周内出血停止，尿妊娠试验阴性，B超检查子宫正常。（2）不全流产：口服米索后1～3周内因出血过多需刮宫术并送病理检查或阴道出血时间超过3周，尿妊娠试验阳性、弱阳性或阴性，B超检查提示不全流产，也需行刮宫术并送病理检查，部分患者因不能忍受出血时间长或其他原因在观察期间行清宫术。（3）可疑异位妊娠：服药后一直未见孕囊排出，妊娠反应不缓解，伴或不伴腹痛，随诊中B超检查提示宫腔空虚、伴或不伴附件区包块，血β-hCG水平持续升高或下降不理想（即每5～7天复查下降＜50%)。（4）失败：1周内孕囊未排出，B超检查诊断为继续妊娠或胚胎停育。

2 结果

2.1 流产效果比较 见表2。生化妊娠组24例有23例完全流产，完全流产率为95.83%，临床妊娠组47例有32例完全流产，完全流产率为68.08%，两组比较具有显著性差异（P＜0.05）。不全流产者临床妊娠组高于生化妊娠组，且临床妊娠组出现失败2例。两组均未出现异位妊娠情况。

表2 两组流产效果比较 例(%)

2.2 孕囊排出后阴道出血时间 见表3。生化妊娠组23例中，孕囊排出后阴道出血在10 d内干净的有20例，临床妊娠组有4例，两组比较具有极显著性差异（P＜0.01）。孕囊排出后阴道出血在10～21 d内干净者生化妊娠组有3例，临床妊娠组有26例，两组比较具有极显著性差异（P＜0.01）。孕囊排出后阴道出血超过21 d干净者临床妊娠组2例，而生化妊娠组0例。

表3 两组完全流产后阴道出血时间 例(%)

2.3 完全流产后阴道出血量 见表4。生化妊娠组的阴道出血量较少，少于月经量的占17.39%，与月经量相当的占78.26%；临床妊娠组少于月经量的占6.25%，与月经量相当的占56.25%。阴道出血量小于或相当于月经量的生化妊娠组占95.65%，而临床妊娠组占62.50%：两组比较具有显著性差异（P＜0.05）。

表4 两组完全流产后阴道出血量 例(%)

3 讨论

3.1 药物终止生化妊娠的机制 米非司酮为孕激素受体拮抗剂，与孕酮受体结合能力为孕酮的3～5倍，其靶器官是蜕膜和其他血管系统，阻断孕酮作用后可导致孕酮受体的蜕膜组织变性、水肿、出血、坏死，引起蜕膜与绒毛膜的分离，黄体功能减退，卵巢激素下降，引起内源性前列腺素释放，胚胎游离排出。另外，米非司酮还可抑制滋养层细胞增殖，促进其凋亡而达到终止妊娠的目的。米索前列醇可引起子宫平滑肌收缩和宫颈软化、胶原降解，对药物流产妊娠物排出、产前促宫颈成熟、流产及产后加强宫缩、减少出血有重要的临床价值。早期妊娠配伍米索前列醇可在米非司酮的增效作用下，诱发强烈宫缩而致流产[1,4～6]。近年来，米非司酮配伍米索前列醇已广泛应用于早孕流产，实践表明此方法是安全、有效的措施，并且孕期越短，效果越好，从而为终止生化妊娠提供一定的理论和实践基础。

3.2 药物终止生化妊娠的安全性 生化妊娠即血β-hCG高于正常水平，但用超声检查还无法检测出宫腔内、外孕囊的妊娠阶段。让处于生化妊娠的非意愿妊娠妇女等待直至宫腔内、外妊娠确定后再予相应的处理，依然是目前处理生化妊娠的主要方法。药物终止生化妊娠其主要的顾忌是，生化妊娠阶段无法排除异位妊娠的问题。异位妊娠中95%为输卵管妊娠，最早破裂在约停经42 d的输卵管峡部妊娠；卵巢妊娠占异位妊娠的1%，为异位妊娠中最早破裂的妊娠类型，未见有文献报道其破裂的最早停经天数。目前认为异位妊娠附件包块破裂与血β-hCG水平有关，血β-hCG≤1 000 U/L，是异位妊娠采用保守治疗的标准，因此，只要能做到密切随访到位、早期诊断、早期治疗，药物终止异位妊娠破裂导致大出血甚至危及生命的可能性会大大降低。在催经止孕研究中，492例月经过期1周已确定妊娠（血β-hCG测定），仅有1例异位妊娠，其结论认为米非司酮与米索前列醇联合应用，是安全有效的催经止孕方法，有利于缓解妇女对非意愿妊娠的焦虑[1]。本研究中未发现可疑异位妊娠，可能与样本较少有关系，但如果在尿妊娠试验阳性、血β-hCG≤1 000 U/L、B超宫腔内外还未见到妊娠孕囊之前的生化妊娠阶段，就开始服用米非司酮，此时由于血β-hCG水平低，无论胚胎在哪里着床，都可以达到终止妊娠的目的，解决了妇女等待流产过程中的焦虑不安，仍然是一种安全性高、有效的抗早早孕方法。

3.3 药物终止生化妊娠的效果 米非司酮用于早孕药物流产主要的副作用为药流不全，其发生率为13%，多数由于蜕膜或绒毛剥离不全及子宫收缩不良所致，表现为较长时间的阴道出血，部分病人需要行清宫术[7～8]。程湘等[3]报道米非司酮150 mg终止早早孕40例，有效率为97.5%。何燕[4]报道使用米非司酮抗早早孕有效率为95%。戚小霞[9]报道米非司酮配伍米索前列醇用于终止生化妊娠的效果达到99%。本试验24例生化妊娠中仅有1例出现不全流产，成功率达到95.83%，显著高于临床妊娠组的68.08%。药物不全流产其中最重要的一个因素是蜕膜靶水平上米非司酮含量不足或维持时间不够，不能有效抵消孕酮的作用。孕期越长，效果越差。服药前血或尿中hCG水平和B超胎囊直径能客观地反映滋养细胞功能与妊娠期限。在生化妊娠阶段胚泡植入刚刚完成，此时已经可以通过血（尿）hCG测定检测出已妊娠，此时终止妊娠，只要在密切随访条件下，应该是药物流产最佳时机，安全可行，效果好。

3.4 药流出血量和出血时间 本试验终止生化妊娠中完全流产阴道出血时间，86.96%的出血时间小于10 d；阴道出血量小于或相当于月经量者占95.65%。出血时间和出血量与对照组存在显著差异，与平时月经期时间和量相似，患者满意度明显提高，可接受性强，患者不会因药物流产后反复出血而焦虑，人流术后心理健康进一步提高。药流后阴道出血时间和出血量除了和停经天数呈正相关外，还和孕妇的年龄、孕次及子宫内膜状况有关[2～4]，随着年龄的增加体内孕激素受体和米非司酮的结合率下降而致抗早孕作用减弱。另外子宫内膜损伤或炎症可使得妊娠时蜕膜发育不良，孕囊植入部位绒毛侵入加深，均可导致药流时孕囊及蜕膜不易排出或排出缓慢。

综合上述临床结果，可以认为米非司酮配伍米索前列醇终止生化妊娠不失为一种安全、有效的方法，不一定需要等到排除异位妊娠、确定为宫腔内临床妊娠后再处理。严密随访与检测是成功终止生化妊娠的关键。

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[3]程湘,王欣,王智,等.米非司酮终止“早早孕”40 例的效果分析[J].第三军医大学学报,2004,26(19):1 758-1 764

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