恶性心包积液 38例治疗分析

中国医学科学院肿瘤医院综合科(北京 100021)

韩 于 雷 吴晓明 刘 姗 杨 敏 朱继庆

恶性心包积液是晚期恶性肿瘤较常见的并发症之一,具有积液增加快、抽液后易反复等特点,不仅严重的影响了肿瘤晚期患者的生活质量,而且是预后不良的因素之一[1]。我院自 2004年1月至2008年12月,行心包穿刺置管持续引流治疗恶性心包积液患者 38例,现报道如下。

资料与方法

1 一般资料 38例恶性心包积液患者,男28例,女 10例;年龄 17～ 79岁,中位年龄 50岁。全部病例均有原发肿瘤的病理诊断和心包积液细胞学诊断。其中肺腺癌 25例,肺鳞癌 4例,乳腺癌 3例,纵隔恶性肿瘤 2例,恶性淋巴瘤 2例,食管癌 1例,原发灶不明双肺转移瘤 1例。所有病例均有不同程度的心包填塞症状。常规行超声检查,以明确诊断并确定穿刺点位置及穿刺深度。坐位时舒张末期心包积液厚度在 1.5～6.5cm。

2 治疗方法 38例患者共实施心包穿刺术 42次,其中行单纯心包穿刺术 2次,行置管引流术 40次。穿刺时患者取坐位,应用中心静脉导管穿刺针(美国BD、ARROW)进行穿刺,成功进入心包后置入导丝,扩皮并常规置管,置管深度为 5～ 9cm,导管接无菌引流袋缓慢持续引流,引流速度低于 300ml/h。穿刺液常规送细胞学检查。引流量少于 50ml/24h后,进行心包腔灌注,保留 24～48h后再次开放引流。引流量少于20ml/24h后,可拔除引流管。所有患者均接受了全身化疗,28例患者在化疗间歇期接受了心包腔内灌注治疗,每周 1次,共 2次。其中 15例心包灌注白介素-2(白介素-2治疗组);13例心包灌注化疗药,顺铂 5例、丝裂霉素 3例、卡铂 5例(化疗药组)。均溶于 20～100ml生理盐水中,同时注入地塞米松 10mg,并依用药情况给予常规水化、止吐及支持治疗。10例未行心包灌注(未灌注组)。

3 疗效及不良反应评价标准 完全缓解(CR):心包积液消失＞30d或临床症状体征完全缓解＞30d。部分缓解(PR):心包积液部分消失,持续＞30d。无效(NC):心包积液无明显减少,心包填塞症状不缓解或加重。毒性评价按 WHO标准分为 0～Ⅳ度。

4 统计学分析 计数资料采用 SPSS12.0软件行 Fisher确切概率法及行×列表法进行统计分析,以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

38例置管治疗患者,置管留置时间为 2～ 33d,中位时间 7d,积液引流量为 100～ 4500ml,中位引流量2000ml。白介素-2治疗组 CR 8例,PR 6例,NC1例,有效率 93.3%。化疗药组 CR 7例,PR5例,NC 1例,有效率 92.3%。未灌注组 CR 3例,PR 3例,NC 4例,有效率 60%。白介素-2及化疗药组间组有效率未见明显差异(P＞ 0.05),但都优于未灌注组(P＜0.05)(表1)。白介素-2治疗组消化道反应的发生率明显低于化疗药组(P＜0.05),但与未灌注组未见明显差异(P＞0.05)(表2)。并发症:感染 2例,其中 1例培养出中间葡萄球菌;心包积液漏入胸膜腔 1例;穿刺置管术后心前区剧痛 1例;穿刺局部种植 1例,局部手术切除病理证实。

表1 3组间的疗效比较 [例(%)]

表2 3组间的不良反应比较 (例)

讨 论

恶性心包积液多由肿瘤细胞转移、种植至心包所引起,其中以肺癌、乳腺癌、恶性淋巴瘤最常见[2,3]。本组病例中肺癌、乳腺癌所致的心包积液占全部心包积液的 84.2%,与以往报道结果相近[4]。恶性细胞积液的性状多为血性,本组仅有 1例为淡黄色,其余均为血性积液。心包积液量较大的患者,行心包穿刺术可以获得较高的症状缓解率。主要原因是心包穿刺引流出心包积液后能迅速缓解心包压塞症状,我们的经验是心包置管后可持续缓慢引流排液,不用逐步少量多次放液。但要避免单位时间内放液过多过快,以免引起回心血量骤然增多,心室急剧扩张,导致心肌收缩无力。

关于心包穿刺的风险一直存有争议。严重并发症的发生率报道不一,主要有冠状动脉损伤、严重心律失常、气胸、心跳骤停等[5,6]。本组患者在心包穿刺前均实施了超声检查,经超声引导、定位,减少了并发症的发生率,仅发生胸膜损伤、心绞痛各 1例。临床观察中,心包积液量越大患者症状越重,心包穿刺的风险反而越小。对于并发恶性心包积液的晚期肿瘤患者,应用超声引导、定位下的心包穿刺置管并持续引流是一种安全有效的治疗方法。

在心包积液引流量≤50ml/24h时即可选择在心包腔内灌注药物,抑制心包积液的产生。注入药物后保留 24～48h,可使单位时间内腔内药物浓度明显高于静脉用药。目前,临床上常用于心包腔内灌注的药物有化学性药物和生物制剂,前者包括顺铂、卡铂、氟尿嘧啶、平阳霉素、丝裂霉素等,后者包括白介素-2、肿瘤坏死因子(TNF)等;也有应用中药制剂如鸦胆子乳、香菇多糖及薏苡仁油等进行心包灌注治疗,疗效报道为50%～ 85%不等[7,8]。

在治疗恶性心包积液时,全身化疗联合腔内灌注的综合治疗疗效更好。我们的研究发现,应用白介素-2进行心包灌注治疗,疗效与化疗药组相当,但其不良反应的发生率特别是Ⅲ、Ⅳ度骨髓抑制的发生率则明显低于化疗药组,与全身化疗联合应用不会增加不良反应的发生率,在获得理想疗效的同时也从一定程度上减少了骨髓抑制所引起的继发感染的风险和经济负担。白介素-2作为一种淋巴因子,可提高人体的免疫应答,使细胞毒性 T细胞、自然杀伤细胞和淋巴因子激活的杀伤细胞增殖,并升高其杀伤活性,达到清除体内肿瘤细胞的目的,其还可促进干扰素、肿瘤坏死因子等细胞因子的分泌和抗体产生。白介素-2的常见不良反应为发热、寒战,主要与应用剂量和个体差异有关,本组最大剂量为 800IU,未见发热病例,可能与我们同时灌注地塞米松 10mg和病例数较少有关。

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[8] 张文军,王 莉,李红英.薏苡仁油联合顺铂治疗恶性胸腔积液的临床研究 [J].临床肺癌杂志,2010,15(6):836-837.