人工流产后月经过少、闭经患者性激素的临床分析*

陕西中医学院第二附属医院(咸阳 712000)

符小航 李 勤 朱水利 朱健康 常艳妮 田晓宁 陈惠惠 张炳婕

人工流产是目前终止意外妊娠的主要方式,而其并发症也逐渐被妇产科同道重视。其中人流术后月经过少、闭经患者也有逐年增多趋势,其可能发生的机理我们已做初步探讨[1]。我们 2008年 3月至 2010年 10月的 2 240例月经过少、闭经患者在排除宫腔粘连及颈管粘连等器质性病变的基础上,对其性激素进行了横断面研究发现,有 74例患者存在卵巢储备功能低下的表现,现分析如下。

资料与方法

1 一般资料 74例均为门诊患者,年龄最小 20岁,最大 40岁,平均 30.3岁,病程最短 3个月,最长 2年,平均 10个月;未婚者 14例,已婚者 60例。 所有患者 B超检查子宫、附件未见异常。纳入标准[2,3]:月经周期基本正常,而经量明显减少,或经期缩短不足两天,经量亦少于正常,连续出现两个月经周期以上者。闭经:中断原来周期的 3个周期以上者。卵巢储备功能低下的纳入标准:性激素水平:卵泡刺激 10IU/L＜FSH＜40IU/L或 FSH/LH＞ 3.6[4]。 排除标准:青春期、绝经期、早孕、激经、甲状腺功能亢进或减退、结核及子宫、卵巢等器质性病变所致的月经过少。

2 方 法 74例由人工流产致卵巢贮备低下的患者,按年龄分为 A、B、C、D 4组观察卵巢储备功能情况。即血清 FSH、FSH/LH比值。

3 统计学方法 采用 SPSS17.0统计软件对各组数据进行统计学处理,采用方差分析进行组间对比。

结 果

1 74例人工流产后月经过少、闭经患者 FSH及FSH/LH比较 见表 1。 A与 B比较其人流术后卵巢储备功能低下没有明显差异(P＞0.05);C组与 A与B组比较其人流术后卵巢储备功能低下有明显差异(P＜0.05);D组较 A、B、C组比较其人流术后卵巢储备功能低下有明显差异(P＜0.05)。年龄越大其人流后月经过少卵巢储备功能低下愈严重。

表1 74例人工流产后月经过少、闭经FSH及FSH/LH

2 20～ 30岁患者人流次数与人流后月经过少发生卵巢储备功能低下患者的例数关系 见表 2。1年内人流次数与引发月经过少卵巢储备功能低下的患者呈正相关性。

表2 20～ 30岁患者人流次数与人流后月经过少发生卵巢储备功能低下患者的例数关系

讨 论

人工流产按所采用的方法不同,可分为药物流产和手术流产。药物流产指早期妊娠(常规限于妊娠 49天以内,孕囊≤3.5 cm)应用药物终止妊娠的方法,目前临床多用米非司酮与米索前列醇配伍;人工流产术指应用手术终止妊娠的方法,包括负压吸引术和钳刮术。两种方法均是对正常妊娠生理过程的人为阻断,对卵巢功能均具有一定程度的影响。从 20世纪 80年代开始,随着人工流产终止早孕的普及,人工流产后月经过少和闭经患者也有逐年增多的趋势,很多医家、学者对人工流产后远期并发症给予高度重视,尤其是人流术后月经过少、闭经甚至不孕严重威胁广大妇女的身心健康。 20世纪 90年代以来,催经止孕药物发展日臻完善,国内外最常用的药物是米非司酮。其基本作用机制是与孕激素竞争受体从而阻断孕激素活性,使蜕膜失去支持对子宫肌肉和宫颈胶原纤维分解的抑制作用解除,从而引起蜕膜退化剥落,子宫肌肉兴奋和宫颈扩张等一系列变化,最终引起早期妊娠流产[4]。同时,其对女性卵巢的卵泡发育存在有抑制作用,可出现暂时性闭经等,大多数患者在停药后能够恢复月经,但也有部分患者,在停药后出现持续的继发性月经稀发甚至闭经。米非司酮对卵巢的影响主要是诱导颗粒细胞发生凋亡,颗粒细胞分泌支持卵泡生长的激素,颗粒细胞凋亡就能抑制卵泡的发育,使卵泡逐渐闭锁,卵巢的正常功能受到影响[5]。发生这一现象的机制可能是由于米非司酮作用于丘脑下部-垂体-卵巢轴,影响性激素的分泌,由于雌激素可能上调凋亡抑制基因 bel-2rnRNA的表达。因此,当雌激素水平下降时,就可诱导颗粒细胞凋亡,但具体的作用环节和过程,还有待于进一步的研究。朱顺法等[6]的研究结果均提示使用米非司酮后卵巢可见闭锁卵泡和间质腺。毛世琴等[7]认为药流后卵巢功能失常是药流后出血的重要原因。同时,研究结果显示,同样剂量的米非司酮对妊娠状态下卵巢的损害比非妊娠状态下更为严重,这一方面可能是由于妊娠状态下卵巢对米非司酮作用的敏感性增强,导致同样剂量的能发挥更大的作用;另一方面,妊娠状态下卵巢的黄体充分发育,由米非司酮诱导的黄体溶解现象更为明显。因此,表现出更加严重的损害。Sotrikova[8]研究了 250名人工流产后妇女认为,在采用手术方式终止妊娠的妇女中,20%出现卵巢功能的障碍,主要表现是不排卵、黄体机能不全。总之,人工流产后部分患者出现了卵巢储备功能低下即卵巢早衰的前期表现,临床常见月经紊乱、稀发、经量减少等。

月经的产生受丘脑下部-垂体-卵巢轴的控制。对于人流术后月经量少我们除了考虑子宫因素外,还应考虑到卵巢因素。其中卵巢储备功能低下也是值得关注的问题,本文研究表明:年龄越大其人流后月经量少卵巢储备功能低下愈严重;一年内人流次数与引发月经过少卵巢储备功能低下的患者呈正相关性。卵巢储备功能低下是一渐进性过程,从卵巢储备功能下降到卵巢功能衰竭闭经大约需要 1～ 6年,尽早的干预和调整无疑给广大妇女同胞提供一个新的思路与方法。

[1] 符小航,张 勤,李 勤.人工流产后月经过少、闭经的机理探讨分析[J].陕西中医学院学报,2009,32(6):6-7.

[2] 戴 慎,薛建国,岳沛平.中医病证诊疗标准与方剂选用[M].北京:人民卫生出版社,2001:356-359.

[3] 中华人民共和国卫生部.中药新药临床研究指导原则[M].北京:人民卫生出版社,1993:231.

[4] Mukherjee T,Coppeman AB,Lapinski R.An elevated daythree follicle-stimulateing hormone: luteinzing hormone ratio(FSH∶L H)in the presence of a normal day3FSH predicts a poor response to controlled ovarian hyperstimulation[J].Fertil Steri,1996,65(3):588-593.

[5] Croxatto HB,Salvatierra AM.Cotraceptive potential of amifepristone-nomegestrol acetate sequential regimen in women[J].Hum Reprod,1998,13(12):297-302.

[6] 朱顺法,方马荣,金理正.长期低剂量米非司酮对大鼠卵巢超微结构和内分泌功能的影 [J].解剖学杂志,2005,28(1):14-17.

[7] 毛世琴,黄丽娟,范广芬.早孕药物流产后出血原因与卵巢功能状态的关系 [J].中国妇幼保健,2005,20(2):231-232.

[8] Sotrikova EL.Short and long-term result of pregnancy termination by different methods[J].Acta Med Hung,1986,43(7):139-143.