靶控输注瑞芬太尼在后腹腔镜非功能性肾上腺肿瘤切除术中的应用

钟文晖， 刘保江， 杨春艳， 王建刚 (山西医科大学第三医院麻醉科， 太原 030053;山西医科大学第一临床医学院麻醉科;通讯作者，E-mail:lbj5400@yahoo.com.cn)

近年来，微创外科技术的迅速发展使得后腹腔镜手术成为治疗肾上腺肿瘤的金标准［1］。利用腹腔镜经腹膜后径路对肿瘤进行切除，创伤小，恢复快，痛苦少，患者住院时间短，支出费用大大降低，明显优于传统的开放手术［2］。但是手术采取特殊体位、腹膜后间隙CO2充气以及高碳酸血症等因素使患者呼吸、循环和内分泌系统病理生理发生显著改变。本研究通过靶控输注不同浓度瑞芬太尼复合丙泊酚行全凭静脉麻醉，观察其对非功能性肾上腺肿瘤后腹腔镜切除术所致应激反应的抑制程度及血流动力学变化，探讨较佳的瑞芬太尼靶控输注血浆浓度。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择ASAⅠ－Ⅱ级择期行后腹腔镜非功能性肾上腺肿瘤手术患者45例，年龄26－65岁，体重45－68 kg，排除糖尿病患者，术前无神经、精神疾病史，无长期使用精神及麻醉类药物史。按患者的就诊顺序分为三组，每组15例。

1.2 麻醉方法 患者入手术室，开放静脉通道，监测心电图(ECG)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、平均动血压(MAP)、心率(HR)、血氧饱和度(SPO2)，插管后监测PetCO2。术前30 min静注东莨菪碱0.3 mg。麻醉诱导:Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组瑞芬太尼血浆靶浓度分别设为4，6，8 ng/ml，输注1 min达到设定的血药浓度后，继续输注1 min瑞芬太尼，静推顺式苯甲磺酸阿曲库铵0.15 mg/kg，然后开始输注丙泊酚，血浆靶控浓度三组均为3 μg/ml，待患者意识消失，肌肉松弛后，行气管插管，监测PetCO2，连接麻醉机行机械通气。麻醉维持:瑞芬太尼和丙泊酚靶浓度与诱导时相同，术中间断静脉推注顺式苯甲磺酸阿曲库铵维持肌松。手术取健侧侧卧腰桥垫高位，腹膜后间隙充气压力由气腹机自动控制在14 mmHg，适当调整通气频率，维持PetCO2在35－40 mmHg之间。腹膜后气体排净后，停止输注丙泊酚，术毕停用瑞芬太尼。

1.3 观察指标 麻醉过程中持续监测ECG、SBP、DBP、MAP、HR、SPO2及 PetCO2;记录麻醉前 10 min(T1)，插管后1 min(T2)，后腹膜腔CO2充气后10 min(T3)，术毕拔除气管导管后1 min(T4)各时点上述监测指标;术毕记录停药后呼吸恢复时间、呼之睁眼时间、拔管时间;术后24 h随访恶心呕吐、头痛、躁动、术中知晓及术后患者满意度;检测并记录以上各时点末梢血糖。

1.4 统计学分析 应用SPSS13.0统计学软件进行统计学处理，计量资料以±s表示，组内各时点比较采用重复测量资料的方差分析，组间比较采用单因素方差分析，计数资料用χ2检验进行比较，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 三组间患者年龄、体重、ASA分级、术前血糖、手术时间比较差异无统计学意义(P＞0.05，见表1)。

表1 患者一般资料(±s，n=15)Tab 1General information of patients(±s，n=15)

表1 患者一般资料(±s，n=15)Tab 1General information of patients(±s，n=15)

各指标三组间比较均P＞0.05

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2.2 血流动力学变化 三组MAP在T2时点均比T1时点显著下降(P＜0.01)，Ⅲ组T3时点MAP与T1时点比较差异有统计学意义(P＜0.05)，其余两组T3、T4时点MAP与T1时点比较差异无统计学意义(P＞0.05);三组HR 在T2、T3较T1下降显著(P ＜0.01)。各时点MAP、HR三组间比较差异无统计学意义(P＞0.05，见表2)。

2.3 血糖变化 三组患者T4时点血糖均较T1时点高(P＜0.05或P＜0.01);而且Ⅰ组T4时点血糖水平显著高于Ⅱ、Ⅲ组(P＜0.05，见表3)。

表2 三组患者不同时点MAP、HR变化(±s，n=15)Tab 2Changes of MAP and HR at T1－T4in 3 groups(±s，n=15)

表2 三组患者不同时点MAP、HR变化(±s，n=15)Tab 2Changes of MAP and HR at T1－T4in 3 groups(±s，n=15)

同组与 T1相比，*P ＜0.05，＊＊P ＜0.01;各指标不同时点组间比较 P ＞0.05

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表3 三组患者不同时点血糖情况 (mmol/L，n=15)Tab 3 Changes of blood sugar in 3 groups at T1－T4 (mmol/L，n=15)

2.4 术后恢复情况 术毕自主呼吸恢复时间、呼之睁眼时间、拔管时间三组间比较差异无统计学意义(P＞0.05，见表4)。24 h术后访视，Ⅲ组恶心呕吐发生率稍高(见表5)，三组患者均无术中知晓发生，满意率100%。

表4 三组患者术后呼吸、意识恢复情况 (n=15)Tab 4 Recovery time of spontaneous breathing and awareness after operation (n=15)

表5 三组患者术后并发症情况 (n=15，例)Tab 5 Postoperative complications in 24 h after operation (n=15，cases)

3 讨论

后腹腔镜非功能性肾上腺肿瘤手术中，腹膜后间隙CO2气体可使机体产生一系列病理生理变化，加之手术刺激和特殊体位的影响，更易引起较为明显的应激反应。作为机体自身调节方式，应激反应有其积极的一面，但是如果反应过度甚至失控，则会产生不良影响。选择恰当的麻醉方法，合适的麻醉药物及剂量，改进麻醉技术能够有效地抑制不良应激反应。

靶控输注技术能够维持稳定的血浆药物浓度，并且可以根据手术刺激强度及手术进程及时调整药物剂量，有效控制麻醉深度［3］。瑞芬太尼被誉为21世纪的阿片类镇痛药［4］，镇痛作用强，起效快，停药后消退迅速，无蓄积作用［5］;丙泊酚起效快，代谢迅速，连续输注无明显蓄积，镇静作用强，与瑞芬太尼配合使用能够取长补短，二者的药代动力学特征都很适合用于靶控输注给药［6］，术中及时快速调整输注剂量，满足手术需要。阿片类药物还可通过控制垂体和肾上腺激素的释放和活动，来调控心血管功能，大剂量阿片类药物应用可以明显减轻伤害性刺激引起的应激反应，减少围手术期并发症的发生。

本研究显示，在插管后1 min三组患者血糖组间比较无显著差异，同麻醉前相比亦无明显升高，说明4－8 ng/ml瑞芬太尼均可有效抑制气管插管所致的应激反应。术毕拔管后1 min三组的血糖均较术前升高，但Ⅰ组升高程度高于Ⅱ、Ⅲ组，组间比较差异有统计学意义。由此说明在丙泊酚血浆浓度3 μg/ml的恒定条件下，瑞芬太尼6－8 ng/ml可有效抑制麻醉及手术操作所致的机体应激反应，并且随着剂量的增加，抑制作用增强。

瑞芬太尼对血流动力学的影响亦呈剂量依赖性［7］。本研究中，三组患者HR在4个时点比较无统计学差异，但在插管后1 min及气腹后10 min同麻醉前比较HR均明显下降，说明三组血药浓度均能有效抑制气管插管及腹膜后CO2所致的心血管反应。可以看出，随着瑞芬太尼靶控浓度的增加，MAP有逐渐下降的趋势，随着剂量加大，能增加对应激反应所引起交感兴奋效应的抑制，导致心率、血压发生较大变化［8］。

本研究结果表明，在后腹腔镜非功能性肾上腺肿瘤切除术中，血浆靶控浓度4－8 ng/ml瑞芬太尼复合3 μg/ml丙泊酚全凭静脉麻醉可有效抑制气管插管所致的心血管反应;6－8 ng/ml瑞芬太尼血浆靶浓度能更有效抑制麻醉手术引起的应激反应;且以6 ng/ml瑞芬太尼能更好地维持血流动力学稳定，有效抑制应激反应，减少术后并发症，加快患者恢复，亦符合药物经济学原则。

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