妊娠期外阴阴道假丝酵母菌病的危险因素及对妊娠结局的影响

黄 萍， 马小俊 (北京市海淀妇幼保健院妇产科， 北京 100080;通讯作者，E-mail:nm418@sohu.com)

外阴阴道假丝酵母菌病(vulvovaginal candidiasis，VVC)是一种由条件致病菌假丝酵母菌引起的女性常见的下生殖道感染性疾病［1］。在妊娠期，由于雌激素水平升高、免疫功能下降等原因，VVC的发病率上升，不仅给孕妇造成痛苦，而且可能增加新生儿感染机会［2］。一般认为75%妇女在妊娠期至少有1次外阴阴道炎发作，10%的患者会经历2次发作［3］。为进一步探讨妊娠期外阴阴道假丝酵母菌病(VVC)的危险因素以及对妊娠结局的影响，对在我院规律产检并分娩的800例孕妇的资料进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 随机选取2010－01～2010－04在我院建档并规律产检、分娩的孕妇800例，年龄21－42岁，平均(26.15±3.18)岁，其中经产妇 144例(18%)，初产妇656例(82%)，所有孕妇均接受阴道分泌物常规检查。

1.2 研究方法

1.2.1 问卷调查 对所有入选的孕妇进行问卷调查，项目包括年龄、孕妇文化程度、家庭经济条件、居住地(农村、城市)、生活卫生习惯(是否使用卫生护垫、化纤紧身内衣、内裤清洗情况、每日是否清洗外阴、经常阴道冲洗等)、孕前体重指数、妊娠次数、孕前检查情况、孕前有无VVC病史、孕期血糖有无异常、孕期有无同房史等。

1.2.2 诊断标准 根据2004年中华妇产科分会感染性疾病协作组制定的标准［4］，有典型的临床症状和体征，经阴道检查取阴道分泌物涂片，革兰染色后镜下见菌丝诊断为VVC。治愈标准:临床症状、体征消失，阴道局部正常，白带镜检为阴性。

1.2.3 研究分组 根据有无VVC感染分为VVC组和非VVC组，在VVC组中按有无规范治疗，分为治疗组和未治疗组。治疗原则:VVC患者＜妊娠37周并同意治疗者治疗，＞妊娠37周者不治疗。

1.2.4 治疗方法 克霉唑阴道片(商品名:凯妮丁，拜耳医药公司生产)500 mg，隔3 d置阴道内1枚，共2次，用药后临床症状、体征消失，停药1周后阴道分泌物涂片阴性为治愈。

1.2.5 观察指标 比较妊娠期VVC组与非VVC组孕妇的年龄、文化程度(高中以下)、家庭经济条件(人均月收入＜1 500元)、居住地、生活卫生习惯、孕前体重指数(BMI＞24 kg/m2)、妊娠次数、有无孕前检查、孕前有无VVC病史、孕期血糖情况以及孕期同房史，分析妊娠期VVC发病的高危因素。对比非VVC组、VVC治疗组、VVC未治疗组间，早产、胎膜早破、小于孕龄儿、会阴阴道裂伤、产后出血、宫内感染、胎儿窘迫的发病率以及剖宫产率的差别，分析妊娠期VVC对妊娠结局的影响。

1.2.6 统计学方法 采用SPSS13.0软件包进行数据分析，采用卡方检验、t检验进行统计学分析，P＜0.05判定为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 选取的800例孕妇中，平均年龄(26.15 ±3.18)岁，分娩次数 1.15 ±0.28。其中非VVC 组646例(80.75%)，VVC 组154例(19.25%);在VVC组中，治疗组96例(其中治疗无效者8例)，非治疗组58例。

2.2 妊娠期VVC危险因素分析 与非VVC组相比，VVC组孕妇的卫生习惯、孕前检查情况、孕前是否有VVC病史，差异有统计学意义，见表1;而孕妇年龄、妊娠次数、文化程度、家庭经济状况、居住地、孕前体重指数(BMI)、孕期血糖及孕期同房史，两组间比较差异无统计学差异。孕妇卫生习惯不良、孕前未进行检查、孕前曾有VVC病史，是妊娠期VVC发病的危险因素。

表1 VVC组与非VVC组孕妇危险因素比较Tab 1 Comparison of risk factors for pregnant women between VVC group and non-VVC group

2.3 妊娠期VVC对妊娠结局的影响 结果显示，在早产、胎膜早破、小于孕龄儿、会阴阴道裂伤、产后出血、剖宫产率、宫内感染、胎儿窘迫方面，非VVC组与VVC治疗组间比较，差异无统计学意义，见表2;而VVC治疗组胎膜早破、会阴阴道裂伤的发生率及剖宫产率高于VVC未治疗组与非VVC组，差异有统计学意义，其他方面无明显差异。

表2 三组妊娠结局的比较 例(%)Tab 2 Comparison of pregnancy outcome among 3 groups cases(%)

3 讨论

3.1 妊娠期VVC好发的病因学基础 假丝酵母菌是阴道正常菌群，只有其数量增加，毒力增强，阴道内环境改变，机体抵抗力降低时才会发生感染［5］。妊娠期VVC发病率较非妊娠期有所升高，本文中妊娠期VVC发病率为19.6%，可能有如下原因:①雌激素水平上升:妊娠期血中雌激素的水平随孕周增加而逐渐升高，在孕晚期达到高峰，雌激素增加阴道上皮对念珠菌的亲和力，并能直接刺激念珠菌生长，促进念珠菌芽管形成，从而使寄生菌变成致病菌。妊娠期VVC感染率比孕前高，并随孕周增长上升。Fidel等［6］的小鼠实验也支持上述观点。②妊娠期细胞免疫功能降低，保证母体不对带异体抗原的胚胎发生排斥。张建平等［7］分析92名健康孕妇外周血，结果为T淋巴细胞和杀伤细胞较正常明显下降，而正常T淋巴细胞可抑制念珠菌繁殖，因此导致孕期发生VVC机会增加。③雌激素、糖原促进芽管的形成，使念珠菌易侵入上皮组织内引起阴道炎。④真菌胞质内具有雌、孕激素受体，激素可直接刺激真菌生长。

3.2 妊娠期VVC的危险因素 通常认为VVC的危险因素包括糖尿病、滥用抗生素、口服避孕药、长期使用激素等［8］，本研究中发现，在妊娠女性中，VVC的发病率与孕妇的不良卫生习惯、孕前未行检查、孕前有VVC病史有密切相关性，但与文化程度、家庭经济状况、居住地、孕期同房史等并无明显的相关性，这与贾海军等［9］报道的非妊娠期VVC发病的高危因素不一致，可能与妊娠后家庭、个人等重视程度提高有关，这有待进一步研究证实。妊娠期由于激素的影响，相对发生VVC的风险增高，再加上孕妇有诸如使用卫生护垫、化纤紧身内衣、阴道冲洗等不良卫生习惯，会显著增加VVC的发病率;孕前曾患VVC者发病率高，可能与治疗不规范彻底，阴道内仍有念珠菌定植，即为无症状携带者有关。Daniels等［10］调查结果认为大部分定植状态下的菌株与随后引起症状的菌株有相同的遗传特性，因此VVC多为内源性感染，而在孕期雌激素水平上升，机体抵抗能力下降，念珠菌容易繁殖，由寄生菌成为致病菌引起发病。本研究与邓庆珊等［11］报道一致。孕前检查可以及时发现VVC患者，及时进行规范治疗和健康宣教，可以降低孕期VVC的发生。而本文中VVC的发生率与孕期血糖无明显关系，可能与我院在孕期常规进行糖尿病筛查，对血糖异常的孕妇能及早诊断并及时控制血糖有关。

3.3 妊娠期VVC对妊娠结局的影响 念珠菌生长在阴道上皮内，机体抵抗力下降后引起感染，发生局部炎症(VVC)，潜伏于阴道及宫颈的各种病原体可产生蛋白酶、胶质酶及弹性蛋白酶，这些酶均能直接降解胎膜的基质和胶质，从而导致胎膜早破。炎症明显时可出现临床症状，包括白带异常、瘙痒等，引起外阴湿疹、皲裂，阴道壁充血，使会阴、阴道组织弹性差，增大分娩时软产道裂伤及产后出血的机会。在本研究中，VVC未治疗组中，其胎膜早破及会阴阴道裂伤的发病率明显高于非VVC组和VVC治疗组。尽管有报道证明［12］，孕妇阴道分泌物真菌阳性者，剖宫产与阴道分娩儿真菌携带率和新生儿相关疾病发生率与阴道分泌物真菌阴性者相比，差异均无统计学意义，说明新生儿真菌感染并非与阴道分娩有关，但多数孕妇患VVC后，尤其是妊娠晚期者，由于担心对胎儿影响，不愿阴道分娩，行无产科指征的剖宫产，导致剖宫产率增高。通过比较我们可以看出，VVC未治疗组的剖宫产率要显著高于其他两组。从上述研究结果可得出如下结论:妊娠期VVC会影响阴道和会阴的局部状态，导致其胎膜早破、阴道裂伤、产后出血等风险增高，并影响孕妇自然阴道分娩的信心而使剖宫产率升高。经过治疗后好转的妊娠期VVC组中，其各项研究内容与非VVC组间无明显差异，提示我们妊娠期VVC经规范治疗后可获得很好的治疗效果，减少胎膜早破、阴道裂伤、产后出血等发生率，并对降低剖宫产率起到一定的作用。

［1］ 刘萍，刘艳，陈芳.外阴阴道假丝酵母菌病的流行病学进展［J］.河北医药，2008，30(1):98 －100.

［2］ 谷晔红，黄醒华.妊娠期外阴阴道念珠菌病及其对新生儿的影响［J］.中华围产医学杂志，2005，8(3):171 －172.

［3］ 陈媛嫒，岳天孚，牛秀敏.妊娠期外阴阴道假丝酵母菌病的发病机制［J］.国外医学:妇产科学分册，2006，33(6):386－389.

［4］ 中华妇产科分会感染性疾病协作组.外阴阴道念珠菌病诊治规范(草案)［J］.中华妇产科杂志，2004，39(6):430 －431.

［5］ 邓杰，靖虹，高成英.复发性外阴阴道假丝酵菌病的致病菌及药敏分析［J］.中国全科医学，2008，11(2):2055 －2056.

［6］ Fidel PL Jr，Cutright J，Steele C.Effects of reproductive hormones on experimental vaginal candidiasis［J］.Infect Immun，2000，68(2):651－657.

［7］ 张建平，陈立斌.妊娠中晚期外周血T淋巴细胞亚群和细胞的观察［J］.现代妇产科杂志，2002，11(2):155 －157.

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［9］ 贾海军，李金科，胡丽娜.非妊娠期妇女BV和VVC发病状况及相关危险因素分析［J］.实用妇产科杂志，2008，24(5):283－286.

［10］ Daniels W，Glover DD，Essmann M，et al.Candidiasis during pregnancy may result from isogenic commensal strains［J］.Infect Dis Obstet Gynecol，2001，9(2):65 －73.

［11］ 邓庆珊，杨慧霞.妊娠期外阴阴道念珠菌病的发病分析［J］.实用妇产科杂志，2006，22(12):736 －738.

［12］ 杨非.妊娠期阴道念珠菌感染与新生儿皮肤念珠菌病的防治［J］.浙江预防医学，2001，14(2):57.