波前像差引导的LASIK治疗近视的疗效观察

李晓雯， 李双农， 段笃文， 翟俊涛 (山西医科大学第一临床医学院眼科， 太原 03000;运城市中心医院眼科;通讯作者，E-mail:lshuangnong@63.com)

准分子激光原位角膜磨镶术(laser in situ keratomileusis，LASIK)自从问世以来，以良好的安全性、预测性、有效性得到了广泛的应用，然而在成功矫正视力的同时，它对视觉质量的影响也逐渐受到关注，随着对波前像差认识的深入和技术的发展，人们发现术后高阶像差的增加是其产生的主要原因，因此波前像差引导的个体化LASIK手术应运而生，力图减少高阶像差进而提高视力、改善视觉质量。目前关于其近期疗效已有不少研究证实，本研究探讨波前像差引导的个体化LASIK术后1年时是否仍较常规LASIK具有优势。

1 资料与方法

1.1 研究对象 本研究随机选取2009－07～2009－12在运城市中心医院准分子激光室接受波前像差引导的LASIK且随访资料完整的近视患者21例40眼作为波前组，年龄18－37岁，平均(24.0±5.6)岁;等效球镜度范围 －1.75D ～ －8.75D;将同期接受常规LASIK且随访资料完整的近视患者16例31眼作为对照组，年龄18－35岁，平均(26.0±6.7)岁，等效球镜度范围 －1.5D ～ －9.5D。所有患者术前均排除其他眼部病变及全身禁忌证，停戴角膜接触镜2周以上，最佳矫正视力≥1.0。两组间年龄、性别、术前检查等效球镜度、瞳孔直径、角膜厚度、最佳矫正视力、高阶像差差异均无统计学意义(P ＞0.05)。

1.2 检查项目 术前常规检查:裸眼视力、最佳矫正视力、睫状肌麻痹前后电脑验光和主觉验光、主导眼、眼压、角膜厚度、裂隙灯、眼底、角膜地形图。

波前像差检查:采用Wave Scan波前像差测量仪(Wave Scan，VISX，Santa Clara，CA，USA)，在暗室瞳孔自然放大状态下，检测3－5次，选取原始摄图对焦理想、屈光度与验光结果最接近、高阶像差图形重复性最好的一次数据用于分析，所有波前像差检查均由同一医师完成。

术后随访1年，观察角膜情况，选取术后1月及1年时裸眼视力、等效球镜度及6 mm瞳孔直径下高阶像差值进行分析。

1.3 手术方法 手术采用美国VISX STAR S4型准分子激光治疗仪，法国MORIA M2旋转式自动板层角膜刀，0.4%盐酸奥布卡因表面麻醉后，制做上方带蒂的角膜瓣，根据剩余角膜床厚度＞280 μm的原则对角膜基质床进行切削，常规LASIK切削光区直径6.5 mm，波前引导LASIK切削光区直径6.0－7.0 mm，根据瞳孔直径大小机器自动选择，术毕复位角膜瓣。所有手术皆由同一主刀医师完成。

1.4 统计学分析 采用SPSS13.0统计软件对数据进行统计分析，测得数据以±s表示，术前术后测定值比较采取配对t检验;组间比较采取独立样本t检验;计数资料采用χ2检验。检验水准取α=0.05。

2 结果

2.1 视力 术后1月，所有患者裸眼视力(uncorrected visual acuity，UCVA)≥1.0;术后 1 年时，所有患者 UCVA≥0.8，两组 UCVA≥1.0 的比例相似，其中UCVA≥1.5的比例波前组大于对照组，但差异无统计学意义(P＞0.05，见表1);两组UCVA≥术前最佳矫正视力(best corrected visual acuity，BCVA)的比例相似，其中UCVA＞术前BCVA的比例波前组大于对照组，但差异无统计学意义(P＞0.05);两组均无UCVA较术前BCVA下降两行以上者。

表1 术后1年两组裸眼视力比较 眼(%)Tab 1 Comparison of uncorrected visual acuity between two groups one year after operation eyes(%)

2.2 屈光度 两组术前及术后等效球镜度见表2。术后1月及1年两组等效球镜度均值比较差异均无统计学意义(P＞0.05);术后1年时两组屈光度均轻度回退，波前组和对照组等效球镜度在±0.5D范围内分别为 30眼(75.0%)和 24眼(77.4%)，±1.0D 范围内分别为 38眼(95.0%)及 29眼(93.5%)，两组间差异无统计学意义(P ＞0.05)。

2.3 高阶像差 两组术前及术后高阶像差均方根值见表3。术后1月时患者总高阶像差、慧差、球差均较术前增高，差异有统计学意义(P＜0.05);三叶草差波前组较术前轻微下降，对照组较术前增高，但差异均无统计学意义(P＞0.05)。术后1年总高阶像差、慧差、球差轻度下降，但仍较术前高。术后1月及1年波前组总高阶像差、慧差、球差均较对照组低(P＜0.05)，而两组间三叶草差异无统计学意义(P ＞0.05)。

表2 两组术前及术后等效球镜度比较(D，±s)Tab 2 Comparison of spherical equivalent before and after operation between two groups(D，±s)

表2 两组术前及术后等效球镜度比较(D，±s)Tab 2 Comparison of spherical equivalent before and after operation between two groups(D，±s)

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表3 两组术前及术后各高阶像差均方根值比较(μm，±s)Tab 3Comparison of root mean square values before and after operation between two groups(μm，±s)

表3 两组术前及术后各高阶像差均方根值比较(μm，±s)Tab 3Comparison of root mean square values before and after operation between two groups(μm，±s)

瞳孔直径=6 mm;与对照组比较，*P＜0.05;与术前比较，△P＜0.05

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3 讨论

波前像差是指实际的波前(光线的矩阵轨迹形成的)和理想的无偏差状态下的球面波前之间的偏差，用来表示光学系统所存在的缺陷。人眼并非理想的光学系统，除视力之外，波前像差也是评价其光学性能的重要客观指标。

常规LASIK手术只能矫正低阶像差，与此同时手术本身给人眼带来了更多的高阶像差，从而影响视网膜成像质量［1］。波前像差引导的LASIK旨在通过消除术前的总像差，减少手术带来的高阶像差以改善视功能。

本研究显示，术后两组间屈光度无明显差异，1年时轻度回退，在±1.0D范围内分别占95.0%及93.5%，可见波前像差引导的LASIK与常规LASIK在低阶像差矫正方面效果相当，均有较好的预测性。

在视力矫正方面，两组均获得良好的效果。理论上讲，波前像差引导的LASIK不仅矫正了低阶像差而且消除了术前已有的高阶像差，可能获得较常规手术更好的视功能，本研究中波前组UCVA≥1.5以及优于术前BCVA的比例均高于对照组，但差异不显著，单从视力的测量不足以体现波前组的优势，视功能的差异仍需更敏感的指标来分辨和衡量。近年来，对比敏感度检查也被应用于评价视觉系统的形觉功能，Lee等［2］观察了46例(92眼)行波前像差引导的LASIK及52例(104眼)行常规LASIK的患者，发现前者对比敏感度优于后者，且暗光下眩光及患者抱怨均较少。

人眼高阶像差的主要成分是三阶慧差、四阶球差和三叶草散光［3］，本研究对这几项进行观察分析:两组术后总高阶像差、慧差及球差均较术前增大。由于LASIK手术的原理是通过切削中央角膜组织来矫正屈光度，术后中央曲率减小，周边曲率相对增大，破坏了正常角膜的非球面性，周边光线聚焦在轴旁光线之前，必然引起球差增大［4］。而术中角膜瓣的制作、偏中心切削等导致像差尤其是慧差增大［5］。此外术后泪膜稳定性破坏、角膜瓣的轻度水肿、瓣下微量组织碎屑和角膜层间反应、瓣和基质床之间存在微小空隙贴附不完全等因素均会对波前像差造成影响［6］。因此，即使是个体化切削，术后高阶像差的增加也不能避免，但它可以通过针对性地消除术前的高阶像差，使用小光斑飞点扫描技术，使切削平面更光滑，角膜瓣与基质床间贴附更紧密，以及术中应用虹膜定位对瞳孔位移、眼球旋转和偏中心的控制等来减少术后高阶像差的增加，体现出较常规手术的优势。本研究显示波前组高阶像差在术后早期及1年时均低于对照组，主要体现在彗差和球差上。由于正常情况下，彗差和球差是影响人眼视觉质量的最重要成分，可见波前像差引导的LASIK可较常规手术提高视觉质量。

随着时间推移，角膜的生物力学改变、愈合修复及泪膜稳定性的恢复等会导致高阶像差变化，而术后1年时角膜的状态已趋于稳定［7］。本研究显示术后1年时两组慧差及球差均轻度下降，但未能恢复至术前水平。

波前像差引导的LASIK是以像差为主要参数进行个体化切削，因此术前波前像差检查的准确性至关重要。只有尽可能做到测量的准确，才能谈到手术的精确和疗效。而人眼波前像差的影响因素较多，测量时调节因素尤为显著，有研究发现球差是调节时变化最大的高阶像差，具有明显规律，即从正向负方向变化，与调节程度呈负线性相关［8］。Buehren等发现阅读前后角膜垂直彗差、三叶草像差呈反方向改变，及与眼睑位置相符的“波纹样”改变［9］;泪膜厚度分布不均，破裂时不规则变化均导致高阶像差，并与眨眼后时间呈线性关系，泪膜质量在眨眼后6 s可保持一个最小像差值［10］。因此检查前患者应避免用眼阅读，检查时分散患者注意力，使其双眼尽量放松，减轻调节，对于调节痉挛者可先配戴+3.00D镜片30 min以放松调节;眨眼后尽量迅速摄图，必要时使用人工泪液。

总之，由于各种影响因素，波前像差引导的LASIK难以达到超视力以及消除像差的结果，但它较常规LASIK仍具有降低高阶像差的优势，并且这种优势在术后1年时仍存在。

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［10］ 姚佩君，周行涛，褚仁远.波前像差引导个体化切削的临床进展［J］.国外医学:眼科学分册，2005，29(3):205 －208.