双子宫中孕子宫扭转胎死宫内一例分析

王冬梅，刘昕，李丽英

1 病例简介

患者，女，23岁。主因孕4个月，下腹痛4 h来我院妇科住院。该例患者4 h前于同床1 h后感下腹疼痛，呈阵发性坠痛，无阴道出血，初时可忍受，后疼痛加剧。患者末次月经为2010－09－20，孕2产0，1年前曾人工流产一次，自述手术医生告之为纵隔子宫。入院彩色超声示:宫腔内可见胎儿回声，未见胎心搏动，左前壁胎盘上缘外可见局限性低回声，略凸向羊膜内。紧邻宫颈左侧可见一低回声团，似子宫回声，呈后位，横径较宽，形态尚规整，包膜尚光滑，宫内膜因子宫位置影响显示不清，可探及血流信号。超声诊断:宫内死胎;胎盘早剥;子宫发育异常，建议产后复查 (见图1～4)。妇科检查:子宫增大如孕5个月大小，质硬边界清，无压痛，活动性稍差。宫体偏右侧局限性压痛，约4 cm，移动性浊音阴性，双侧附件区触及不满意。患者行剖宫产。术中所见:双子宫畸形，两个子宫间距约4 cm，左侧子宫正常大小，其左侧可见一正常卵巢及输卵管，右侧子宫增大，后壁呈片状紫色，与右侧附件共同逆时针扭转180°，右侧输卵管及卵巢均呈黑色水肿、增粗增大。术中诊断:双子宫畸形，右妊娠子宫扭转，右附件扭转，宫内死胎，行右附件切除+剖宫取胎术。术后病理:子宫及右侧输卵管、卵巢部分组织为坏死组织。

2 讨论

2.1 子宫扭转定义 子宫的正常解剖结构为子宫凭借圆韧带、子宫骶韧带、阔韧带以及骨盆肌肉、筋膜的支持维持正常位置。正常时妊娠子宫腹部左侧有乙状结肠阻挡，一般均有不同程度右转 (顺时针)，但旋转角度不超过30°。如果妊娠子宫不论向左或向右旋转超过90°，同时伴有腹痛等症状则称妊娠子宫扭转［1］。

图1 彩色超声示:一侧附件区Figure 1 Color doppler ultrasound show:one side andexo

图2 彩色超声示:左侧子宫横切Figure 2 Color doppler ultrasound show:left uterus transverse section

图3 彩色超声示:左侧子宫纵切Figure 3 Color doppler ultrasound show:left uterus longitudinal section

图4 CX示左侧子宫颈，FL示右侧宫腔胎儿腿Figure 4 CX show:left uterus cervix，FL show:fetus leg in right uterus

2.2 发生机制 非孕产期子宫扭转多发生的盆腔病理情况下，如子宫发育异常，即双子宫、双角子宫、单角子宫一侧子宫有肌瘤存在时及妊娠时的胎儿横位等，因两侧子宫质量不均、重心偏移，或子宫一侧附件缺如、圆韧带缺如，致使子宫两侧拉力不相等;或卵巢肿瘤较大，均可因肠蠕动、突然的体位改变、不良的姿势、胎动、异常宫缩、盆腔粘连、多产妇腹壁松弛、性生活或突然改变体位而导致子宫扭转［2］;亦有脊柱畸形发生子宫扭转者，还有部分患者盆腔没有病理改变，而在体位突然改变时发生子宫扭转。本例为双子宫、双输卵管，双子宫颈且完全分离，属真双子宫。因子宫发育异常，一侧子宫妊娠使两侧子宫质量不均，重心偏移，因性生活等而致子宫扭转。子宫扭转程度一般为90°～120°，本症主要表现为腹痛，腹痛程度与扭转后所造成的子宫缺血成正比，故扭转的角度越大，时间越长，则子宫缺血越严重，腹痛也越剧烈，腹部检查时腹壁常有压痛、反跳痛及肌紧张。而本例因性生活使子宫扭转180°，故临床症状剧烈。这种情况下的子宫肌壁因过度扭转而发生血液循环瘀滞，以致子宫呈紫蓝色。若子宫扭转处理及时，子宫复原后血循环恢复良好，若扭转时间长，处理不及时则子宫切除的可能性大，严重者可危及患者的生命。本例患者子宫复位后血循环不好，故切除子宫。

2.3 鉴别诊断 综合分析以往文献中报道的病例，妊娠合并子宫扭转多发生于妊娠中晚期［3］。无明显临床症状者术前诊断较困难，最易误诊为胎盘早剥或卵巢肿瘤蒂扭转，诊断的关键是考虑到本病存在的可能性。当临床遇有不明原因的胎儿窘迫时，应警惕本病的可能。

2.4 辅助检查 彩色超声检查虽然不能确诊子宫扭转，但能显示胎盘位置与原来位置不一致，特别是发现胎盘位置与原来位置相反改变等情况出现时应考虑子宫扭转［4］。超声检查方法简便、无创、无痛苦，彩色超声检查能采用多部位、多切面的观察，结合临床资料综合分析，可不断提高诊断水平，为临床诊断与治疗提供可能的佐证。超声在子宫扭转诊断中的有非常重要价值和临床意义。

2.5 预防 子宫扭转临床症状与胎盘早剥相似，往往发病急，对母婴危害大。因此，加强孕期保健、孕前检查及超声检查，尽量减少或避免性生活，孕中晚期应避免重体力劳动。提高产科及超声科工作人员的认识和即时救治能力至关重要［5］。

1 刘新民.子宫扭转 ［M］ //张惜阴.实用妇产科学.2版.北京:人民卫生出版社，2003:772－773.

2 王文革，毕丽民.妊娠中期子宫扭转1例［J］.临床误诊误治，2008，12(12):40.

3 王缨，苗华艳.妊娠子宫扭转2例分析［J］.滨州医学院学报，2006，29(1):68－69.

4 王春梅.妊娠27周子宫扭转1例报告［J］.黑龙江医学，2002，26(6):478.

5 李伟.晚期妊娠合并子宫肌瘤50例分析［J］.中国医药导报，2008，5(12):151－152.