脑卒中后继发Wallerian变性与康复预后的相关性分析

郝冬琳，陈晓南，许元丰，王利惠

脑卒中严重威胁人类的健康，其发病率逐年上升，且致死率与致残率较高。随着对康复认识的提高，患者及家属越来越重视对脑卒中后患者康复预后的准确判断问题［1］，瓦勒变性 (Wallerian Degeneration，WD)是原发性脑损伤导致其远隔部位的继发性神经元变性较常见的一种。许多研究表明，脑卒中后锥体束WD的出现与患者运动功能严重缺损有关，运动功能恢复程度和WD程度之间有明确的相关关系［2］。本研究应用日常生活能力(ADL)量表、Fugl－Meyer运动功能量表(FMA)测评并比较WD组和非WD组脑卒中患者运动功能恢复情况，探讨脑卒中后继发WD与患者运动功能障碍的相关性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2007年9月—2009年12月在我院神经内科住院的脑卒中患者80例为研究对象，包括脑梗死48例和脑出血32例。其中男44例，女36例，年龄34～81岁，平均55岁，均符合1995年全国第四届脑血管病会议制订的诊断标准。均为病程1周内的急性脑卒中患者，首次发病常规颅脑MRI或CT提示原发病变均位于幕上，且原发病灶直径＞2 cm，单侧发病;MRI复查时间距原发病变时间为3.5～6.0个月，至少复查1次 MRI。患者均有不同程度的锥体束受损表现，如病变对侧肢体活动障碍、肌张力改变等，但无临床新发症状即上述锥体束受损加重表现。排除意识障碍及其他严重合并症者。

1.2 WD的MRI诊断标准 MRI显示原发损伤同侧锥体束走行区条状异常信号影，锥体束异常信号必须是连续的［3］，表现为轴位像上原发病灶与锥体束之间连续3个层面以上出现异常信号，表现为长T1长T2信号，FLAIR序列上呈高信号，上部与原发病灶相连。

1.3 治疗方法 脑出血组给予常规脱水降颅压、控制血压、脑保护治疗3周;脑梗死组常规抗血小板聚集、活血化瘀及清除自由基、脑保护治疗3周。

1.4 评定方法 根据MRI复查结果将患者分为WD组和非WD组，对两组病初及病后6个月采用修订的 Barthel指数(MBI)对患者的ADL进行测评，采用FMA对其运动功能障碍进行测评，并比较两组的测评结果。

1.5 扫描方法 采用Siemens Arant1.5T MRI仪，头部矩阵线圈，行颅脑轴位SE序列T1WI、TSE序列 T2WI及 FLAIR序列成像，矢状位TSE序列T2WI，部分患者加扫冠状TSE序列 T2WI。扫描参数T1WI为 TR/TI=420/15 ms，T2WI为4 000/98 ms，FLAIR 为9 000/109 ms，层厚5 mm，层间距1.5 mm，矩阵256×256。

1.6 统计学方法 用SPSS 11.5统计软件进行统计学分析，计量资料以 ()表示，采用t检验，p＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

80例脑卒中患者中26例出现WD(见图1)，其中脑梗死患者19例，脑出血患者7例。在随访过程中WD组4例失访，非WD组5例失访。两组病初各项评分差异无统计学意义 (P＞0.05)，病后6个月FMA提高分值WD组和非WD组比较差异有统计学意义 (p＜0.01)，MBI提高分值两组比较差异亦有统计学意义(p＜0.01，见表1)。

表1 两组患者病初及病后6个月FMA和MBI评分比较 (x±s，分)Table 1 Comparison of scores at beginning of disease and after six monthes between two groups

图1 3期锥体束WD的MRI表现Figure 1 The manifestation of three term pyramidal tract WD MRI

3 讨论

研究证明，超过半数的幕上脑卒中可以出现继发性WD影像学改变，MRI能显示继发于幕上损害后的WD与其组织病理变化阶段相一致的锥体束进行性改变［4］。WD的病理改变随原发性脑损伤发生后时间分为4期:第1期在损伤发生后3～4周，WD于原发性脑损伤发生后4～10周(第2期)即可由MRI检出，表现为受累神经纤维束走行区内出现T1WI高信号，T2WI低信号区，此种信号改变由神经髓鞘蛋白降解所致;10～14周后 (第3期)受累区呈T1WI低信号，T2WI高信号改变，代表髓鞘脂肪破坏、胶质增生及水分增加;数月～数年后 (第4期)患侧脑干萎缩，表现为脑干非对称性体积减小。常规 MRI对第 1 期的 WD 难以显示［5－6］，临床常见的多为第3、4期的改变。

许多研究表明脑卒中后锥体束WD的出现与患者严重的运动功能缺损有关，运动功能恢复程度和变性程度之间有明确的相关关系［2］:WD越重、出现得越早，患者的预后越差。Fukui等［7］发现，脑卒中后3个月或更晚MRI上脑桥WD的程度与患者1年后的MBI相关;MBI低于60分的患者，WD程度较高。Sawlani等［8］对18例急性期脑卒中患者进行研究，结果显示，MRI显示WD异常信号者，病后4个月时MBI明显低于MRI无WD异常信号者。

本组80例患者根据复查MRI时间距原发病的间隔时间排除早期及晚期WD患者，WD组病后6个月FMA提高程度明显低于非WD组，MBI提高分数亦低于非WD组，结果表明，MRI显示WD异常信号的患者，在病后6个月ADL低于无WD异常信号的患者。说明脑卒中后锥体束WD患者的运动功能缺损严重，运动功能恢复不佳，预后较差。目前磁共振弥散张量成像技术 (DTI)虽能显示早期的WD，及早预测卒中后运动功能的预后，但由于其技术要求高、价格昂贵难以在基层医院普及。因此幕上脑卒中的随访过程中可借助常规MRI发现继发性锥体束变性改变，为临床提供省时、省力、且有效的随访手段，为临床医生判断患者预后的新的重要指标。

1 王强，崔利华.脑卒中后Wallerian变性和康复预后相关性研究进展 ［J］.中国康复理论与实践，2007，11(13):1038.

2 Feydy A，Carlier R，Roby Brami A，et al.Longitudinal study of motor recovery after stroke:recruitment and focusing of brain activation ［J］.Stroke，2002，33(6):1610－1617.

3 杨莹，杨军.锥体束Wallerian变性的磁共振表现分析［J］.现代实用学，2008，20(8):597－598.

4 徐艳勋，赵成茗.脑血管病引起的大脑脚萎缩 ［J］.中国厂矿医学，2004，17(4):297－298.

5 Mazumdar A，Mukherjee P，Miller JH，et al.Diffusion － weighted imaging of acute corticospinal tract injury preceding Wallerian degeneration in the maturing human brain［J］.Am J Neuroradiol，2003，24(6):1057－1066.

6 De Simone T，Regna Gladin C，Carriero MR，et al.Wallerian degeneration of the pontocerebellar fibers ［J］.Am J Neuroradiol，2005，26(5):1062－1065.

7 Fukui k，Iguchi I，kito A，el al.Extent pontine pyramidal tract wallerian degeneration and outcome after supratento rialhemo rrhagic stroke［J］.stroke，1994，25(6):1207－1210.

8 Sawlani V，Gupta RK，Singh MK，et al.MRI demonstration of Wallerian degeneration in various intracranial lesions and its clinical implications［J］.J Neurol Sci，1997，146(2):103－108.