骨肉瘤保肢术后发生并发症的相关因素分析与护理对策

陆颖，许鑫

骨肉瘤是起源于间叶组织的恶性肿瘤，不仅局部侵袭性强，且易转移。随着辅助化疗、手术、骨重建等技术的发展，骨肉瘤保肢治疗已成为主要趋势，使得80%～85%的患者得以保留肢体［1］。保肢手术的开展给骨肉瘤患者带来了福音，但同时也存在着发生并发症的危险。我院2003年12月—2008年1月对56例骨肉瘤患者进行了保肢治疗，通过对术后一系列并发症的分析，寻找有效的护理措施，现将结果分析如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2003年12月—2008年1月对56例骨肉瘤患者进行了保肢治疗。其中男32例，女24例;年龄9～63岁，平均年龄 (17±3)岁;肿瘤部位:肱骨近端4例，股骨近端2例，股骨远端39例，胫骨近端10例，胫骨远端1例;Enneking分期:ⅡA期3例，ⅡB期50例，Ⅲ期3例。

1.2 保肢方法 13例行大段异体骨移植术，8例行瘤段灭活再植术，35例行人工关节假体置换术。

2 结果

2.1 随访 本组56例患者随访3～53个月，平均23.71个月。随访期间17例出现复发。

2.2 术后功能评分 将56例患者术后功能锻炼按照Enneking肌肉骨骼系统肿瘤保肢术后评定标准进行评分［2］:异体骨移植术后功能优良率38.46%(5/13)，瘤段灭活再植术后功能锻炼优良率1/8，人工关节置换术后功能锻炼优良率82.86%(29/35)。

2.3 并发症 术后并发症发生率为48.21%(27/56)。不同性别、部位、分期及Karnofsky评分患者的术后并发症发生率间差异均无统计学意义 (P＞0.05，见表1)。术后常见并发症为局部复发、感染等 (见表2)。

表1 56例保肢治疗患者术后并发症发生率影响因素分析Table 1 Analysis of factors affecting the incidence of postoperative complications in 56 cases after limb salvage treatment

表2 56例保肢治疗患者术后并发症发生情况Table 2 Incidence of postoperative complications in 56 cases after limb salvage treatment

3 并发症的相关因素分析及护理对策

3.1 排斥

3.1.1 原因 排斥是保肢术后常见的并发症。本组5例排斥反应均发生在异体骨移植后。异体骨移植与瘤段灭活再植术、人工关节假体置换术比较，有排斥反应多、愈合慢的缺点。

3.1.2 护理对策 在患者病情允许的情况下，可考虑使用自体骨进行移植，其能降低排斥反应的发生率。同时加强术后的病情观察，尤其是体温、切口情况的观察，以便及早发现，采取有效措施。

3.2 感染

3.2.1 原因 感染是保肢手术后最凶险的并发症。其往往发生在术后1～3个月，先有局部窦道形成、渗出，随后发生继发感染。究其原因主要是:化疗降低患者的抵抗力;积液长期存在，术后人工假体或大段异体骨周围存在潜在性腔隙;肿瘤切除术后大段骨缺损、植入物的异物反应和局部软组织的覆盖不够，以及引流不畅［3－4］。

3.2.2 护理对策 一旦发生严重感染，多数患者需要截肢。肿瘤切除后行重建术的患者中感染发生较多，因此选择合适的保肢方法、严格无菌操作、术中严格止血、术后保持引流通畅和合理的抗生素应用等均是预防感染的关键。术后还应密切观察有无切口渗血、渗液及红肿、疼痛，同时监测体温变化。注意应用有效抗生素，保持切口清洁、干燥，渗血较多时及时更换，术后2周拆线。

3.3 局部复发

3.3.1 原因 随着化疗方法的不断进步，保肢疗法逐步得到重视，多数报告认为保肢术对骨肉瘤患者的生存率并无不利影响，其5年生存率与截肢者大致相同［5］。骨肉瘤术后局部复发率为4% ～10%［6］。

3.3.2 护理对策 预防复发及转移的方法除了严格执行肿瘤广泛切除的原则外，术前及术后化疗非常重要，目前，骨肉瘤的化疗称为新辅助化疗，原则上包括3部分内容:(1)强调术前化疗的重要性;(2)切除的肿瘤做坏死率检查;(3)根据肿瘤坏死率高低制定术后化疗方案。随访期间共17例患者出现复发，其中13例第1年内复发、3例第2年内复发、1例第3年内复发，第4年起再未出现复发患者。

3.4 下肢静脉血栓及血肿

3.4.1 原因 下肢静脉血液回流靠胸腔负压、小腿肌肉的收缩以及静脉瓣膜的防逆流作用［7］。下肢静脉血栓常发生在术后3 d内，形成后造成下肢血供障碍，延误了康复治疗的时机，血栓脱落会造成各种栓塞，带来严重的后果。本组引起下肢静脉血栓的患者多因术后被动体位，活动减少，血流缓慢而产生下肢静脉血栓。

3.4.2 护理对策 适当使用扩血管和活血药物，术后早期使用止痛剂，鼓励患者进行早期功能锻炼，变换体位［8］。应鼓励患者术后6 h进行股四头肌、腓肠肌静力等长舒缩运动和踝关节的活动。密切观察患肢血运、肿胀及感觉情况，发现异常即采取积极有效措施，立即给予溶栓治疗。本组血肿3例，主要因为拔管过早引起，术后应保持引流管通畅，不折叠、扭曲、脱落，维持有效负压，引流球应低于切口30～50 cm。我科为防止引起血肿，引流管一般放置3 d或更长，至24 h引流液＜20 ml后拔管。严密观察引流液的色、质、量，发现血肿及时处理。

3.5 病理性骨折

3.5.1 原因 骨骼是各种恶性肿瘤最容易受侵的器官，78%的病理性骨折由恶性肿瘤引起［9］。因肿瘤侵袭造成骨质由骨肉瘤组织取代，溶骨增强，骨的脆性增加。加之术中广泛切除整个瘤段，术后未及时采取皮牵引等制动疗法及术后不正确的锻炼，使术后病理性骨折的发生率提高。

3.5.2 护理对策 因此术后应采取妥善的制动方法，如皮牵引，以防止病理性骨折的发生。除此以外，在护理上要求搬运患者时动作要轻柔，避免暴力，活动不便者应协助翻身。

3.6 假体脱位

3.6.1 原因 假体脱位以髋关节最为突出。与患者过早患肢负重有关，由于随瘤骨切除大量附着于其上的肌肉组织，髋关节周围肌肉张力明显减弱，致使稳定性差。其最易发生在手术室回病房的搬运过程中，全麻清醒过程的躁动状态下及术后3周卧床翻身的操作中。术后假体脱位也与手术入路、术后体位放置、患者体位不正确、肢体活动不当、早期功能锻炼不得当或者不正确翻身等有关。

3.6.2 护理对策 患者术后应行患肢皮牵引或穿丁字鞋，保持患肢外展中立位，避免过早内收屈曲，翻身时与所穿丁字鞋一起翻过，侧卧时需保持屈髋和屈膝，防止术后发生关节脱位。同时在进行各项操作和治疗时，应将整个关节托起，不可单纯牵拉、抬动患肢。患者一般术后卧床3～6周，软组织愈合后，进行屈髋、屈膝的关节活动，视肌力恢复状况，拄双拐练习部分负重行走，8～12周后拄单拐负重行走。本组1例患者由于手术当晚家属随意移动患肢而致假体脱出，再次手术。

4 讨论

4.1 加强心理护理 手术不但是对躯体的一种创伤，还是一种较为严重的心理刺激，手术作为刺激能影响心理活动，而心理活动反过来又影响手术的效果，特别是手术后的康复［10－11］。心理护理在某种意义上有时比药物治疗更为重要［12－13］。心理护理贯穿于整个围术期。护士要有深厚的同情心，充分理解患者恐惧、悲观的心理反应，通过耐心的宣教使患者及家属对病情、基本的治疗过程和预后有所了解，保持稳定情绪，使之能积极配合各项治疗和护理的开展。

4.2 正确评估病情 骨肉瘤患者术后容易出现排斥、感染、下肢静脉血栓与血肿等并发症，如观察不细致，容易延误病情。应加强巡视，观察生命体征的变化，对病情做出恰如其分的评估，并及时采取有效的护理措施。由于手术创伤大，患者抵抗力低，术后可能发生一项或多项并发症，对并发症的早期症状做出正确的判断为治疗赢得了时间。

4.3 采取有效的护理措施 作为护理者，应努力提高自身素质。针对骨肉瘤患者的病情特点，采取积极而有效的护理措施，防止各种并发症的发生，提高患者的生活质量。如术后应做好“三防”:一防过度屈曲和伸直，术后在膝关节下垫一软垫;二防内旋，术后穿防旋鞋，保持外展30°中立位;三防内收，两下肢间放软枕，肢体外展位，防止过度内收［14］。总之采取一系列有效的护理措施可减少术后并发症的发生。

4.4 制定切合实际的康复计划 应遵守个别对待原则、全面训练原则、循序渐进原则［15］。制定计划要因人、因时而异，根据不同的手术部位给予相应的健康指导。

4.5 制定具体的化疗计划 尽管目前单靠化疗不能有效控制和治愈保肢治疗术后出现的转移灶，但是相对于出现转移灶后被动地手术切除，化疗在预防方面具有重要且无可替代的作用。制定具体而有效的化疗计划，以提高疗效，提高肿瘤坏死率，使骨肉瘤患者能长期无瘤生存。

5 小结

保肢治疗的原则是确保在延长生命的基础上保留肢体、改善功能及提高生活质量，目前外科手术仍是治疗骨肉瘤的主要手段。加强心理护理，正确评估病情，给予有效的护理措施等是治疗和预防并发症的关键。

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