前路病灶清除植骨内固定术治疗腰段脊柱结核的临床分析

陈剑平，陈荣春，游 辉，朱道信，张 潼

脊柱结核在全身骨关节结核中发病率最高，约占全身骨关节结核的50%，是造成截瘫及椎体后凸畸形的原因之一。由于其致残率高，对患者的生活质量影响极大。手术是最主要的治疗手段，但传统的刮匙搔刮病灶壁往往清除不彻底，不能一期放置内固定，卧床时间长，畸形矫正效果差，复 发 率 较 高 (1.28% ～25.00%)［1］。我院 2006 年 1 月—2008 年1月手术治疗腰段脊柱结核患者56例，采用经前路病灶清除，取自体三面皮质髂骨植骨，配合内固定，取得了良好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 腰段脊柱结核56例，获得随访资料51例。其中男32例，女19例;年龄22～78岁，平均39岁。所有患者行X线、CT或MRI明确诊断，累及节段:单节段32例，双节段16例，多节段3例。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 除了常规的术前准备外，完善血沉、C反应蛋白以及腰椎X线、CT检查，必要时行MRI检查，了解病灶的破坏情况。入院后即开始三联抗结核 (利福平+异烟肼+吡嗪酰胺)治疗，至少治疗4周以上。控制血沉＜40 mm/h、血红蛋白＞100 g/L、血清总蛋白＞50 g/L时实施手术。

1.2.2 手术方法 采用前路入路，切除部分病椎，彻底清除死骨、脓液、干酪样坏死物、肉芽组织和坏死的椎间盘，直达正常骨松质，取一相应大小的三面皮质骨骼骨块放入椎体间，长4～8 cm;有时保留部分破坏的椎体，而分段放置髂骨块。

1.2.3 术后处理 术后常规给予抗感染、抗结核治疗，加强营养，术后第2天拔除引流管，第10～12天伤口拆线，继续抗结核治疗9～12个月。定期复查血常规和肝功能。根据术中脊柱稳定性，术后8～12周可戴支具坐起或者下床活动，6个月内避免体力劳动。术后每月复查1次X线片，了解植骨融合情况，术后1个月、3个月、6个月、1年复查血沉。

1.3 疗效判定标准 根据 Moon等［3］的植骨融合成功的标准判断植骨是否愈合，即无矫正角度的丢失，无植骨块和植骨床的吸收，骨的明显重塑形，移植骨增生肥大。参照郭立新等［4］的脊柱结核治愈标准进行椎体结核治愈评价，符合以下指标为治愈:(1)结核中毒症状和病椎疼痛消失6个月以上，结核窦道愈合6个月以上;(2)血沉和C反应蛋白持续正常6个月以上;(3)X线片或CT显示病椎植骨愈合6个月以上;(4)抗结核化疗结束1年后结核病灶无复发。采用美国脊髓损伤神经学分类国际标准ASIA损伤分级［2］评价患者术前、术后脊髓损伤情况。测定Cobb角评价脊柱后凸畸形矫正情况;评价患者回归社会和劳动力恢复情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS16.0统计软件进行统计学分析，组间比较采用方差分析。

2 结果

2.1 近期疗效 本组患者术中无一例出现脊髓和神经损伤、大血管破裂的并发症，无植骨块脱落和移位发生。1例多节段腰椎结核患者于术后4周再次出现窦道，行再次病灶清除，术中发现，病灶周围仍残留部分硬化骨未彻底清除，术后窦道愈合，随访12个月仍无复发。本组56例患者症状及体征均有明显减轻或消失。术后住院15～96 d，平均32 d。

2.2 远期疗效 本组51例 (91%)获得随访，随访时间18～36个月，平均30个月。本组结核病灶治愈率为96.1%(49/51)，植骨融合成功率为90.2%(46/51)，X线提示融合时间6～8个月。症状体征:39例 (76%)消失，10例(20%)减轻，2例 (4%)无变化。26例畸形中基本矫正16例，部分矫正8例，未矫正2例。27例可参加体力劳动(53%)，22例可从事轻体力工作和家务劳动 (43%)，2例因高龄致回归社会和劳动能力恢复差 (4%)。

脊柱后凸矫正畸形，术前Cobb角10°～30°，平均 (17.3°±7.8°);术后平均 (11.2°±4.2°)，末次随访时平均(10.1°±3.6°)。术后、末次随访及术前比较，差异有统计学意义 (F=4.88，P=0.026);末次随访与术后比较，差异无统计学意义 (q=1.42，P＞0.05)。按受累节段数分组，测Cobb角，详见表1。术后神经功能恢复良好，详见表2。

3 讨论

3.1 前路病灶清除植骨融合内固定术治疗脊柱腰椎结核的可行性 脊柱稳定性是决定脊柱结核远期疗效、防止结核复发的重要因素。脊柱的稳定需要前柱与中柱的完整，结核产生的椎体破坏主要为前中柱受损，结核性脊柱压迫多来自前方，彻底清除脓肿及死骨是结核治愈和植骨融和的前提。前路可彻底清除结核病灶，内固定可提供椎体间早期机械性支撑。重建与稳定脊柱结构，矫正后凸畸形，对植骨进行加压，为植骨融合提供环境，植骨愈合又可恢复椎体前、中柱负重功能。而研究发现，结核杆菌对金属异物亲和力较小，其生物保护膜薄弱［5］，对机体免疫力和抗结核药物抵抗力低下，使置入内固定成为可能。郝定钧等［6］应用前路一期病灶清除植骨内固定术治疗胸腰椎结核，证实临床效果良好，植骨融合率提高，后凸畸形的丢失率明显减少。本组51例腰椎结核的治疗效果也表明，应用前路病灶清除植骨融合内固定术治疗腰段脊柱结核，能提高植骨融合率，矫正后凸畸形，神经功能恢复良好，复发率低。

表1 术前、术后脊柱后凸畸形角度比较 (x± s，°)Table 1 Preoperative and postoperative spinal kyphosis angle

表2 术前、术后神经功能ASIA分级 (例)Table 2 The ASIA degrees of preoperative and postoperative neural functions

3.2 治疗脊柱腰椎结核术式的选择 腰椎结核病灶清除术融合术可以采用以下3种手术:前路病灶清除植骨内固定术、后路病灶清除植骨内固定术和前路病灶清除植骨后路 (植骨)内固定术。以往经后方入路行椎板切除术通常被视为禁忌，因为该手术无法彻底清除椎体病灶及腰大肌脓肿，且可造成后部结构的破坏，而导致或加重脊柱不稳，故仅适用于后结构结核。对于不能耐受前路手术的全身状况较差及进展性脊柱结核患者，在联合药物治疗下一期行后路手术可以作为一个合理的疗法。最近有作者采用后外侧或经椎弓根引流附加后路植骨内固定术治疗脊柱结核，而无需行前路病灶清除术。目前，治疗胸腰椎结核广为采用的术式为一期前路病灶清除、植骨融合、后路内固定术，前路可彻底清除病灶，附加后路内固定可以允许早期功能锻炼和康复训练，与单纯前路手术相比移植物相关并发症更少，后凸畸形可以获得更好的矫正和维持。即使有大量脓液存在，前路或后路内植物的使用也不会引发额外的危险。对单节段受累并且没有主要结构破坏及大量骨质丢失的脊柱结核患者来说，单纯行前路病灶清除植骨融合术可获得满意效果，尤其是对于腰椎结核患者。本组患者采用前路病灶清除植骨融合内固定术治疗腰椎结核获得良好效果，考虑与患者中单、双节段受累者居多 (48/51，94%)有关。但对多节段受累和 (或)严重的后凸畸形患者，建议应附加后路内固定术。

1 Tuli SM，Mbbl MS.General principles of osteoarticular tuberculosis［J］.Clin Orthop Res，2002，398(1):11 －19.

2 关骅，陈学明.脊髓损伤ASIA神经功能分类标准 (2000年修订)［J］.中国脊柱脊髓杂志，2001，11(3):164.

3 Moon MS，Woo YK，Lee KS，et al.Posterior instrumentation and anterior interbody fusion for tuberculosis kyphosis of dorsal and lumbar spines［J］.Spine，1995，20(17):1910－1916.

4 郭立新，马远征，陈兴，等.脊柱结核的外科治疗与术后疗效评估 ［J］.中华骨科杂志，2008，28(12):979－982.

5 Oga M，ArimnO T，Takasita M，et al.Evaluation of the risk of instrumention as a foreign body in spinal tuberculosis:clinical and biologic study ［J］.Spine，1993，18(13):1890－1894.

6 郝定钧，溢世明，何思敏，等.前路一期病灶清除植骨内固定治疗胸腰椎结核的疗效观察 ［J］.中国脊柱脊位杂志，2003，13(11):652.