替罗非班在老年急性心肌梗死临床应用的有效性及安全性研究

高振华,袁如玉,李广平

急性 ST段抬高型心肌梗死与动脉粥样斑块破裂及血栓形成有着密切关系,血小板在血栓形成中有着重要作用[1],血小板膜糖蛋白 IIb/IIIa受体拮抗剂从最终通路发挥抗血小板作用,国外相关临床试验证实替罗非班能够显著降低急性冠脉综合征患者心血管不良事件的发生率[2],国外一些研究在证实替罗非班有效性的同时也发现使用替罗非班后可能会增加出血事件的发生风险,然而国内外对于老年人这一特殊群体应用替罗非班的安全性及有效性研究较少。本研究旨在通过对 87例老年急性 ST段抬高型心肌梗死患者进行观察和 1年随访,探讨替罗非班临床安全性及近远期疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择 2008年 1月 10日—2009年 11月 30日急诊入我院 87例急性 ST段抬高型心肌梗死患者为研究对象,均符合急性 ST段抬高型心肌梗死诊断标准:(1)60～85岁。(2)持续胸痛≥30 min,含服硝酸甘油不缓解,心电图≥2个相邻导联抬高,肢体导联≥0.1 mV,胸前导联≥0.2 mV,心肌酶谱肌酸激酶同工酶 (CK-MB)≥3倍参考值,肌钙蛋白T阳性。(3)发病时间≤12 h。排除标准:(1)急性非 ST段抬高型心肌梗死。(2)心功能≥Killip′s III级,心源性休克、严重心功能不全、严重低血压、血流动力学不稳定者。(3)1年内有脑卒中事件,近 3周有外科大手术史,有出血性疾病、颅内肿瘤者。(4)有活动性出血及出血倾向者,血小板≤100×109/L。(5)严重肝肾功能不全者。 (6)对替罗非班过敏者。

1.2 方法

1.2.1 分组 将 87例患者随机分为两组,用药组 47例,其中男 31例,女 16例;平均年龄 (70.7±7.6)岁。对照组 40例,其中男 25例,女 15例;平均年龄 (70.3±7.9)岁,两组性别、年龄间有均衡性。

1.2.2 治疗方法 用药组:术前常规药物:术前嚼服阿司匹林 300 mg和氯吡格雷 300 mg,术中给予替罗非班 10μg/kg,3 min内静脉推注,术后予替罗非班 0.15μg·kg-1·min-1静脉滴注 24～36 h,术后常规阿司匹林 100 mg/d、氯吡格雷 75 mg/d和低分子肝素钙 1次/12 h,出院后阿司匹林 100 mg/d及氯吡格雷 75 mg/d,持续 1年。

对照组:术前常规药物:术前嚼服阿司匹林 300 mg和氯吡格雷 300 mg,术后常规阿司匹林 100 mg、氯吡格雷 75 mg和低分子肝素钙 1次/12 h,出院后口服阿司匹林 100 mg/d及氯吡格雷 75 mg/d,持续 1年。

1.3 观察指标 (1)术中不良事件:术中低血压、恶性心律失常;术后血流分级。 (2)术后 1 h心电图梗死相关导联ST段回落情况。 (3)1周后心脏超声左室舒张直径、左室射血分数等超声指标。 (4)30 d内主要不良心血管事件(MACE)包括再发心绞疼、再次血运重建、再次心肌梗死、猝死。(5)住院期间出血事件。(6)门诊或电话随访 1年,观察 1年内 MACE及心功能状态。

1.4 统计学方法 采用 SPSS 15.0软件进行统计分析,计量资料采用表示,组间比较采用 t检验;计数资料比较采用 χ2检验,以p＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较

2.1.1 两组患者高血压、糖尿病的患病率,术前心功能 Killip′s I级与血管病变支数构成比比较,差异均无统计学意义(P＞0.05,见表 1)。

2.1.2 两组患者术前低密度脂蛋白胆固醇 (LDL-C)、极低密度脂蛋白 (VLDL)、高密度脂蛋白胆固醇 (HDL-C)、三酰甘油 (TG)、总胆固醇 (TC)、肌酐、尿素氮水平比较,差异均无统计学意义 (P＞0.05)。对照组及用药组介入干预时间分别为 (6.4±3.1)h、(5.5±2.5)h,两组比较差异无统计学意义 (t=1.47,P＞0.05)。

表 1 两组患者临床资料比较 [n(%)]Table 1 Comparison of clinical data between the two groups

表 2 两组患者检测指标的水平比较 (x ±s)Table 2 Comparison of serum indices between the two groups

2.2 两组患者观察指标比较 两组患者的左房内径、左室舒张末期内径、右室内径、左室射血分数及住院时间比较,差异均无统计学意义 (P＞0.05,见表 3)。两组术后 TIMI3级血流发生率、1 h心电图梗死相关导联 ST段回落 ＞50%的发生率,30 d内的 MACE和1年内再次血运重建、1年后心功能 NYHA 1级的发生率比较,差异均有统计学意义 (p＜0.05)。而术中不良事件、术中良性事件的发生率和出血事件、1年内再住院、反复心绞痛、再次心肌梗死、猝死的发生率比较,差异均无统计学意义 (P＞0.05,见表 4)。

3 讨论

急性 ST段抬高型心肌梗死是临床上常见的心血管急症,其患病率及病死率较高。药物溶栓治疗及近些年急诊介入治疗,能够及时开通受阻血流,降低患者病死率。目前临床上阿司匹林、氯吡格雷及肝素或低分子肝素广泛使用,对患者预后改善起到很大作用,然而急性心肌梗死患者围术期急性或亚急性血栓形成增加心血管急性事件的发生,相关报道其发生率在4.0%～12.8%,国外有报道证实 PCI术后心血管事件与血小板有着密切关系[3],因此 PCI围手术期抗血小板治疗已成为降低并发症的重要手段。阿司匹林是环氧化酶抑制剂,能够阻断花生四烯酸衍变为血栓素 A2,对其诱导的血小板聚集有不可逆抑制作用;氯吡格雷是二磷酸腺苷 (ADP)激活血小板途径的特异抑制剂,对其诱导的血小板有不可逆抑制作用;但阿司匹林和氯吡格雷分别只能通过抑制单一诱导血小板途径发挥作用。然而,血小板还有其他途径[4]。替罗非班是一种特异性较高的非肽类血小板膜糖蛋白 IIb/IIIa受体拮抗剂,其作用环节在血小板聚集的最后共同通路,通过精氨酸 -甘氨酸 -门冬氨酸序列占据 IIb/IIIa的交联位点,竞争性抑制纤维蛋白介导的血小板聚集,因此在常规抗血小板药物使用基础上结合替罗非班更加彻底发挥抑制血小板聚集,发挥更强抗血栓作用,从而降低 MACE的发生[4-5]。

表 3 两组患者心脏超声检查结果及住院时间比较 (x ±s)Table 3 Comparison of hospital stays and echocardiographic results between the two groups

表 4 两组患者术后主要观察指标的发生率比较 [n(%)]Table 4 Comparison of main observation indices after operation between the two groups

急性心肌梗死患者梗死相关动脉及时 PCI开通,血流恢复TIMI3级的患者,相关导联抬高的 ST段并不是都能迅速明显回落,提示在微循环水平可能存在灌注不足[6],血小板激活及释放的活性产物对于微循环再灌注发挥重要作用,是产生“无复流”重要的原因[7-8],介入治疗相关的血小板活化也与梗死相关动脉灌注相关[9],研究证实多为富含血小板的白色血栓[10]。有研究表明替罗非班对 “红” “白”血栓具有较强拮抗作用,替罗非班通过依靠其强大抗血小板作用,预防“无复流”[11-12],改善梗死相关动脉血流[13],降低心血管不良事件发生率,已被国内外研究证实[14]。在本研究中用药组有 3例患者因血栓负荷重,出现慢血流,术中予以替罗非班后血流很快恢复 TIMI3级血流。

本研究结果显示,用药组患者术后 TIMI3级血流、梗死相关导联 ST段回落 ＞50%、1年后心功能状态 NYHA 1级的发生率显著高于对照组。30 d MACE、1年内再次血运重建发生率用药组显著低于对照组,而两组患者出血事件发生率是无差异的,故对于老年患者使用替罗非班是安全有效的,但还需大型临床试验进一步验证。

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