国内外围术期 2型糖尿病管理临床指南比较

巫志国,彭 洪,彭晓霞,岳 云

2005年约 110万人口死于糖尿病 (DM)及其相关并发症,2008年世界卫生组织 (WHO)报告估计全球 DM患病人数为 1.8亿,预计 2025年将突破 3亿[1]。目前,中国 (约4 000万,占人口总数的 3.2%)DM患病人数位居世界第二[2]。至 2030年,中国可能跃居世界第一 DM大国[3]。WHO估计 2006—2015年,中国用于 DM及其相关的心脑血管疾病的费用将高达 44 640亿元[1]。这个天文数字般的医疗支出对个人、家庭、医疗机构和国家来说,无疑是一个沉重的负担,可见 DM的危害不容小觑。

长期 DM控制不佳可继发高血压、脑血管病变、心血管病变、糖尿病足、眼部病变、肾脏病变、神经病变等[4],其中心血管并发症是我国致残率、致死率最高、危害最大的慢性并发症。因此,每年 DM手术患者日益增多。据估计,由于冠心病而需要外科手术治疗的 DM患者约占心脏外科手术人群的25%[5],其围术期危险比非 DM患者患者高 2～5倍[6]。

围术期是指从患者决定手术治疗开始到与这次手术有关的治疗基本结束为止的一段特殊时期,包括术前 5～7 d至术后 7～12 d。临床实践指南是系统开发的多组指导意见,帮助医生和患者针对具体的临床问题做出恰当处理,从而选择、决策适宜的卫生保健服务[7-8]。本研究的目的旨在对国内外围术期DM管理临床指南进行比较分析,以便临床医生更好地将其运用于实践,从而做好 DM患者的围术期血糖管理工作,降低围术期并发症发生率和死亡率。

1 资料与方法

1.1 文献纳入标准 涉及围术期成年 2型糖尿病 (T2DM)管理的指南均可纳入本研究。排除标准:1型糖尿病 (T1DM)指南;青少年 DM指南;DM预防指南以及无围术期 DM管理内容的指南。

1.2 检索策略 联合使用电子检索和手工检索,对 PubMed、中国生物医学文献 (CBMDisc)数据库及 google等搜索引擎进行查询。检索的关键词为 “diabetes mellitus”、“diabetes guidelines”、 “clinical guidelines”、 “clinical practice guidelines” 等 ,查询截止时间为 2009-04-01。

2 结果

一共获得 12篇国内外指南,排除其中 4篇 (文献[9-12]),排除原因为指南中未涉及围术期 DM管理内容。将剩下的 8篇指南 (文献[13-20])进行比较分析 (见表 1)。

2.1 围术期血糖管理策略比较 纳入的 8篇指南中,美国的指南 5篇[13,17-20],加拿大的文献 1篇[14],国际糖尿病联盟(IDF)的文献 1篇[16],中国的文献 1篇[15]。指南公布时间为2005—2009年。明确指出为循证指南的有 4篇[13-16],专家指南 1篇[20],未明确说明指南类型的有 3篇[17-19]。循证指南中,只有 2篇说明了证据的等级[13-14]。有 5篇指南[14-15,17,19-20]将围术期 DM管理另列章节进行论述,其他 3篇指南[13,16,18]的围术期 DM管理内容没有单独列出来,只是相对“分散”地位于住院患者 DM管理章节部分。建议将术中血糖控制在正常范围的有 1篇[16],建议将血糖控制在正常血糖上限 (6.0 mmol/L)左右的有 4篇[13,17,19-20],建议将血糖控制在 5.0～11.0 mmol/L的有 2篇[14-15],还有 1篇指南[18]建议术中强化血糖调控,但是未指出具体的血糖控制范围。没有指南建议将术中血糖控制在 11.0 mmol/L以上,也没有指南建议将术中血糖控制在 3.8 mmol/L以下。8篇指南均指出大手术中血糖调控措施应选用静脉输注胰岛素,建议采取严格的血糖监控措施和相应的低血糖防治策略。

2.2 DM患者围术期管理流程 本研究以 Joslin糖尿病中心围术期处理流程为建议并摘录于图 1。

3 讨论

传统的观点认为 DM是围术期心血管事件的独立危险因素[21],它增加了围术期高血压、心肌缺血、心肌梗死、外周血管并发症、肾衰竭的发生率,降低了机体的抵抗力,增加了院内感染,不利于患者术后伤口愈合,甚至引起威胁生命的术后感染[22]。为了更好地管理围术期血糖,减少相关并发症和死亡率,达到对 DM患者的最佳和规范化治疗,各个国家和地区的医疗机构均制定了相应的指南,并及时进行更新和修订。迄今为止,国际上关于围术期 DM管理方面的指南并无统一标准,并且存在不同程度的差异,进而引起了临床实践的不确定性和一定程度的混乱。本研究收集了 8篇指南比较分析,以期为完善我国围术期 DM管理提供一定建议。

3.1 8篇指南的内容比较 一般而言,科学编写的临床指南可分为两大类:基于专家共识的指南和循证指南。循证医学指南按证据的等级可分为5个级别。循证只是临床决策的一个组成部分,医生对患者的具体诊疗措施应该个体化。本研究纳入的 8篇指南中,明确说明为循证指南的 4篇 (4/8),未说明指南类型的 3篇 (3/8),专家指南 1篇 (1/8)。但给出证据级别的指南仅 2篇 (2/8)。3/8的指南未将围术期血糖管理部分单独列出予以研究,说明还未足够重视 DM患者的围术期管理。

表 1 纳入研究的 8篇指南围术期血糖管理策略比较Table 1 Comparison of perioperative diabetes management strategies of the eight enrolled guidelines

图 1 糖尿病患者围术期管理流程Figure 1 Flow chart of perioperative diabetes management strategies

ADA指南 (2009版)指出:危重症外科手术患者的血糖调控目标应该尽量维持在 6.1 mmol/L(110 mg/dl)左右,不高于 7.8 mmol/L(140 mg/dl)[13]。

加拿大的 CDA指南 (2008版)指出:合并 DM行冠脉搭桥术 (CABG)的患者,术中血糖应该维持在 5.5～10.0 mmol/L;血糖调节的方法可以采用持续静脉胰岛素泵注,或者在泵注的同时输注极化液。其他外科手术的术中血糖应该控制在 5.0～11.0 mmol/L[14]。

中国中华医学会指南 (2007版)指出:大中型手术术中,均需静脉应用胰岛素,并加强血糖监测,血糖控制的目标为5.0～11.0 mmol/L。术中宜输注 5%葡萄糖液 100～125 ml/h,以防止低血糖的发生。联合输入极化液 (GIK)是代替分别输入胰岛素和葡萄糖的简单方法,并根据血糖变化及时调整葡萄糖与胰岛素的比例[15]。

IDF指南 (2005版)指出:在定期复核血糖的前提下,可静脉输注胰岛素以维持术中血糖保持正常,GIK降糖治疗较为常用[16]。

美国 Joslin指南 (2007版)涵盖了两种不同的血糖调控方案,方案一的血糖调控目标为 5.6～8.3 mmol/L(101～150 mg/dl)(推荐方案),方案二为 4.4～6.6 mmol/L(80～110 mg/dl)(备选方案)。该指南只适用于围术期管理和 ICU阶段[17]。

美国麻省卫生部指南 (2007版)建议强化血糖调控,根据具体情况做适宜修改,但是未定义强化血糖调控的具体范围和方法[18]。

美国 Rush大学指南 (2006版)建议将血糖稳定在 4.4～6.6 mmol/L,该指南简练概要,对于给出的具体建议均以表格形式列出,可读性比较强[19]。

美国 Yale糖尿病中心指南 (2008版)建议 DM胰岛素治疗患者,术日晨可给予 1/2剂量中效胰岛素。除非血糖 ＞11.1 mmol/L(200 mg/dl),一般不给予速效胰岛素。也可静脉滴注胰岛素,维持剂量为 1～2 U/h,并适当调整以保持血糖在100～150 mg/dl[20]。

虽然所有指南均要求控制术中血糖,严格监测血糖水平,采取低血糖防治措施,但实际上只有 Joslin、Rush和 Yale糖尿病中心指南给出了具体的管理流程、术中胰岛素使用方案和低血糖防治的具体措施。临床实施术中血糖调控时可适当参考这3个指南。

3.2 国内指南发展概况和国外指南的异同 我国卫生部在1995年制定了 《1996～2000国家糖尿病防治纲要》;2000年制定了我国第一部 《糖尿病临床防治指南》;2004年,我国第一部基于循证医学研究的 《中国糖尿病防治指南》颁布,并于 2007年更新修订并颁布了 《中国 2型糖尿病防治指南》。

指南建议:对于择期手术,术前空腹血糖水平应控制在 8 mmol/L以下。既往仅需单纯饮食治疗或小剂量口服降糖药物即可使血糖控制达标的 T2DM患者,在接受小手术时,术中不需要使用胰岛素;接受大中型手术时,则需静脉应用胰岛素,血糖控制目标为 5.0～11.0 mmol/L,并输注 5%葡萄糖液 100～125 ml/h,以防止低血糖的发生。术后需要重症监护的患者,可静脉输注胰岛素,将血糖控制在 4.5～6.0 mmol/L。但指南又同时指出,在某些情况下血糖控制在 6.0～10.0 mmol/L可能更为适宜。当患者恢复正常饮食后可予胰岛素皮下注射。

我国指南将围术期 DM管理分为术前、术中和术后 3个部分,术中又分为小手术和大中手术 2种情况。作为一个指导性的纲领,指南具有简明扼要、思路清晰的特点。虽然为循证指南,但是未列出循证证据等级。指南也未明确说明哪些口服降糖药物需要在术前 1 d停药,哪些药物需要在手术当天停药;未指出具体的皮下胰岛素和静脉胰岛素使用方案;未制定低血糖防治管理的具体措施。相比国外的指南,中国指南的术中血糖调控范围相当保守,血糖调节的上限已经超出肾糖阈(8.96～10.08 mmol/L)。而美国的指南中,术中血糖调节的上限最高为 8.3 mmol/L(多数指南建议控制在接近正常血糖范围)。术后血糖调控目标模棱两可 (4.5～6.0 mmol/L或6.0～10.0 mmol/L),可能会给临床实践带来一定的困惑。

3.3 国外指南对我国围术期 DM患者管理的临床意义 在中国,围术期血糖调控基本上是请内分泌科医师会诊,采纳专科医生意见后执行相关医嘱,外科医生和麻醉医生在其中起的作用很小。不同的医院可能会有自己的 DM患者围术期管理策略,但是有的医院尤其是小医院甚至是置之不理,使围术期血糖调控处于被 “忽略”的状态。

国内外的围术期血糖管理指南各有特色,侧重点和针对性各不相同。其共同目的是为临床提供指导性建议,做好围术期血糖管理,以减少 DM相关并发症和降低死亡率[23-25]。总的来说,ADA、CDA、IDF、美国麻省卫生部成年 DM指南和中国指南的特点是综合性较强,可为我国临床提供一个纲领性的指导方针,但缺乏具体的操作流程,可执行性欠佳。相比之下,美国 Joslin糖尿病中心、Rush大学和 Yale糖尿病中心指南的针对性更强,围术期管理部分建议比较详细,提供的操作流程和管理策略对于临床的实际操作有很强的指导性意义。实际应用时,可以参考上述指南,结合医院自身的特点,制定出符合本院要求的、简洁、可操作性强、指导性强的围术期血糖管理规范。在充分利用现有资源的基础上,同时加强科室之间的协作以及医护人员的专业培训,最终提高围术期血糖管理水平,使患者安全度过生命中的特殊阶段。

3.4 建议和展望 建议加快我国 DM指南的制定步伐,每年更新一次,并且附注循证医学证据等级。作为一个指导性纲领,指南本身的内容不宜过多。但是,可在指导性纲领之外再新增一本说明书 (或者某个专题的分册),详细阐述和解释实施血糖调控的具体流程和低血糖防治措施等 (其他章节亦可与此类似)。希望 《中国 2型糖尿病防治指南》不断完善,为我国 DM的预防、诊治、规范和管理发挥更大的作用。

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