多种检查方法在宫颈病变筛查中的临床应用分析

施华珍,曹树军,陈晓玲

宫颈癌的发病率在女性恶性肿瘤中仅次于乳腺癌,居第二位。全世界每年新发病例约 13.15万,占 28.8%[1]。临床上有多种方法用于早期宫颈癌的筛查,各有优劣。本研究对目前较常使用的几种方法:巴氏涂片细胞学检测 (巴氏涂片法)、液基细胞学检测 (TCT法)、阴道镜检查 (COL)及高危型人乳头瘤病毒 (16、18)免疫组化检测 (HPV检测法)的结果进行分析,并以病理检查结果为金标准进行对比。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择 2010年 4月 1日—11月 30日来我院妇科宫颈门诊就诊行 COL的患者共计1 000例为研究对象,且均为非妊娠期,其中宫颈糜烂久治不愈 350例 (即经过药物及物理治疗 2次未愈),白带异常 215例,接触性出血 203例,伴有宫颈赘生物 166例,绝经后阴道出血 12例,无症状及体征者 54例。同时具有宫颈糜烂和接触性出血 45例,接触性出血伴有宫颈赘生物 33例,宫颈糜烂伴白带增多 42例。年龄20～68岁,平均 34岁。

1.2 研究方法

1.2.1 1 000例患者中有 838例在 COL的 3 d前进行了细胞学检测,其中宫颈巴氏涂片法检测 650例,TCT法检测 248例,其余未行细胞学检测。全部对象均进行 COL,同时活检;并行高危型 HPV(16、18)免疫组化检测采样。

1.2.2 检测方法 巴氏涂片法:先擦清白带,用木质小脚板在宫颈外口鳞 -柱状上皮交界处,顺时针轻刮 1周,涂片,95%酒精固定,镜检,按巴氏法进行分类[2];TCT法:先擦清白带,用宫颈刷子中间较长部分伸进宫颈管,以顺时针方向旋转 10圈,标本置于 Thinprep PC保存液中,机器制片、阅片及人工核片,进行 TBS分类。COL:按阴道镜操作规程进行阴道镜检查,对可疑部位活检或常规 4点活检,常规病理检查。同时进行高危型 HPV(16、18)免疫组化检测。

1.2.3 诊断标准 宫颈涂片细胞学检测检≥巴氏ⅡB或 TCT检测≥未明意义的不典型鳞状上皮细胞 (ASC-US)列为阳性;电子阴道镜检查 (RCD)评估指数[3],凡评分 1分以上者为阳性;HPV免疫组化检查阳性则为阳性;阴道镜下活检病理为宫颈上皮内瘤变 (CIN)或宫颈癌为阳性。

1.3 统计学方法 计数资料采用 χ2检验。

2 结果

2.1 筛查结果 1 000例患者中,病理确诊 CIN或宫颈癌者102例,筛查阳性率为 10.2%,其中 CINⅠ级 38例、CINⅡ级 41例、CINⅢ级 17例、宫颈鳞状细胞癌 6例。以病理检查为标准,验证以上 4种方法筛查宫颈病变的阳性预测值(PPV)分别为 62.1%、66%、25.5%、67.1%,漏诊率分别为:55.6%、13.2%、46.9%、2.0%;误诊率分别为:3.9%、8.1%、16.9%、5.2%,均具有较高的临床诊断价值(见表 1)。

2.2 筛查方法价值比较 4种检测方法的敏感性 (Se)、特异性 (Sp)、准确性 (E)、阳性预测值 (PPV)、阴性预测值(NPV)、似然比及约登指数见表 2。TCT法和 HPV检测的诊断准确性较高,阳性预测值较高,似然比较高,实验的诊断价值高;它们的约登指数也较大,实验的真实性也较高;COL的准确性、敏感性、阳性预测值、似然比均偏低,提示诊断价值较低。

表 1 4种方法筛查结果与病理检查结果比较Table 1 Comparison of four test screening results to pathological screening results

表 2 4种筛查试验的诊断学价值评价Table 2 Diagnostics value evaluation in four kinds of screening test

2.3 联合筛查的价值 巴氏涂片法、TCT法分别与阴道镜联合检测,结果阳性者分别为 239例、105例,病理检查证实为阳性者分别为 52例、39例。敏感性明显提高,分别为74.3%、92.9%,漏诊率明显下降,分别为 25.7%、7.1%,误诊率分别为 32.2%、32.0%。联合筛查结果提示敏感性和阴性预测值明显提高,特异性有所下降 (见表 3)。

3 讨论

随着宫颈癌发病率逐年增加,并趋向年轻化,宫颈癌的早期诊断也成为妇科医生的工作重点之一。而普查仍是预防和控制宫颈癌的主要手段。各国的实践均说明普查可以降低宫颈浸润癌的发生和死亡。原因在于宫颈癌有一系列的前驱病变,即由宫颈不典型增生 (轻→中→重)→原位癌→早期浸润癌→浸润癌的连续发展过程,据报道由 CINⅠ级及 CINⅡ级发展为原位癌的时间为 3～8年[3-4]。目前我国妇女宫颈癌的筛查仍比较混乱,合理应用现有的方法及选用价廉、高效的方案尤为重要。

自巴氏涂片法应用于宫颈癌普查以来,它的诊断价值早已肯定。作为一种筛查手段,要求敏感性高,但本研究显示巴氏涂片法测敏感性不高,仅为 44.4%,与 Nasiell等[4]报道的巴氏涂片的敏感性为 30%～87%基本一致。其敏感性不高的主要原因是:(1)取样不足、取样部位不对,致使涂片质量较差。(2)看片时间不够或诊断医生经验不足。TCT法在临床应用明显提高了宫颈早期癌及癌前期病变的诊断率,以其高敏感性、高特异性、高准确性等优势弥补了巴氏涂片法的不足,逐渐替代了巴氏涂片法在临床的应用地位,并由于其方便、价廉、无创,易于被人们接受,应用于普查。但在经济医疗条件较差的地区,巴氏涂片法以其方便、价廉的特点被人们接受。

表 3 巴氏涂片法、TCT法与 COL联合检查价值评价Table 3 Value of the joint check evaluation between pap smear cytological examination,liquid base cytological examination and colposcopy

大量的研究显示:宫颈癌与 HPV关系密切,几乎所有的宫颈癌 (99.7%)中都可找到 HPV,其中 HPV16最常见,约占 50%,其次是 HPV18,约占15%[1,5-8]。CIN是宫颈癌的癌前期病变,是 HPV感染后发展为宫颈癌的中间过渡期,早期诊断并规范化治疗 HPV感染和 CIN,是阻断 CIN进展或持续阻止宫颈癌发生的有力措施。但是否将 HPV检测定为宫颈癌筛查的方法,目前还存在争议。在我国较发达地区开展此项检查有利于早期发现宫颈病变,随着 PCR检测技术的不断进步和价格的不断下降,使 HPV检测应用于宫颈癌的筛查将成为可能。

COL与肉眼检测相比,其敏感性、特异性、准确性均有所提高,但仍摆脱不了检查医生的主观因素,而缺乏其客观性,故其与 TCT法[9-11]和 HPV[12]检测相比仍有差距。认为于细胞学检测阳性后,在阴道镜检查指导下确定活检部位,仍是提高宫颈癌早期诊断率、降低发病率和死亡率的较为理想、有效的检查手段[13]。而 COL单独用于宫颈疾病筛查是不可取的。

为了降低漏诊率,本研究将巴氏涂片细胞学或 TCT法与阴道镜联合检测,其敏感性有了明显提高、漏诊率明显下降,达到了普查的目的,值得推广。

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4 Nasiell K,Nasiell M,Vaclavinkova V,et al.Behavior of moderate cervical dysplasia duning long-term follow-up[J].Obstet Cynecol,1983,61(5):609-614.

5 Nanda K,Mc Crory DC,Myers ER,et al.Accuracy of the papanicolaou test in screening for and follow-up of cervical,cytologic abnormalities:a systematic review[J].Ann Intem Med,2000,132(10):810-818.

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9 崔慧明.宫颈病变 500例液基细胞学检测分析 [J].中国误诊学杂志,2008,8(23):5752.

10 姜南 .TCT筛查宫颈病变 480例分析 [J].中国误诊学杂志,2008,8(16):3906.

11 李伟宏,郭宇,凌奕.液基细胞学检查标本中不同细胞组成对筛查宫颈癌的影响 [J].中国全科医学,2010,13(6):1899.

12 涂权梅,邱海凡,刘奕,等.人乳头瘤病毒检测筛查早期宫颈癌的意义——妇科门诊 3 700例人乳头瘤病毒筛查分析 [J].中国全科医学,2010,13(5):1611.

13 欧海燕,王良义 .液基薄层细胞学技术联合阴道镜检查筛查宫颈疾病的临床探讨 [J].实用心脑肺血管病杂志,2008,16(5):11.