应用受试者工作特征曲线评价甲胎蛋白、α-L-岩藻糖苷酶、CA199及 γ谷氨酰转移酶检测对原发性肝癌的诊断价值

袁明生

原发性肝癌 (primary hepatic carcinoma,PHC)确诊时多属中、晚期,缺乏有效的治疗手段,手术切除后复发率高,预后差[1]。早期发现、早期切除的远期效果尤为显著。加之积极的综合治疗,可以提高 PHC患者的生活质量和生存率。因此早期发现及早期治疗是提高疗效的关键。甲胎蛋白 (AFP)、α-L-岩藻糖苷酶 (AFU)用于诊断 PHC的价值已得到肯定,但有一定的局限性[2],临床上易漏诊误诊。CA199和γ谷氨酰转移酶 (GGT)也对 PHC有一定的诊断价值。本研究应用受试者工作特征 (receiver operator characteristic,ROC)曲线对 AFP、AFU、CA199、GGT单独检测的临床诊断价值综合评价,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院 2009年住院治疗的原发性肝细胞癌患者 40例 (肝癌组),均通过术后或肝穿刺病理检查确诊,其中男 32例,女 8例;年龄 28～76岁,平均 45.6岁。选取同期门诊健康体检者 40例 (对照组),其中男 30例,女 10例;年龄 18～68岁,平均 32.9岁。选取慢性肝炎患者 40例(慢性肝炎组),其中男 25例,女 15例;年龄 23～61岁,平均 37.7岁。

1.2 仪器与试剂 AFP、CA199采用 Abbott公司 I2000化学发光免疫分析仪测定并使用配套试剂;AFU检测试剂由北京利得曼生化股份有限公司提供,GGT试剂为日本 Sekisui公司生产。检测仪器为雅培 C8000生化分析仪。

1.3 方法 在清晨空腹下,用无抗凝剂真空管从肘正中静脉采血,2 h内分离血清,每日室内质控在控条件下检测各每指标。检测步骤参照试剂说明书进行,检验结果的正常参考值:AFP≤0.025 mg/L,AFU≤ 32 U/L,CA199≤37 U/ml,GGT≤40 U/L。检查结果超过正常参考值为阳性。AFP、AFU、CA199、GGT中任何一项超过上述值就记作 4项联合检测异常。然后计算 AFP、AFU、CA199、GGT单项检测和 4项联合检查的敏感性、特异性、Youden指数、可用度,可用度 =[(特异性2+敏感性2)的平方根 -0.707]/0.707×100%,它反映新建方法 (或指标)的临床实用价值[3]。

1.4 统计学方法 不同组的 AFP、AFU、CA199、GGT阳性率比较采用 χ2检验。以检验指标为检验变量,诊断结果为状态变量,利用 SPSS13.0中的非参数检验 ROC曲线功能进行ROC曲线分析,计算并比较曲线下面积 (AUC)大小。

2 结果

2.1 3组 AFP、AFU、GGT、CA199检测及 4项联合检查结果比较 肝癌组患者血清 AFP、AFU、CA199、GGT单项检测阳性率均显著高于慢性肝炎组和对照组,差异有统计学意义 (p＜0.01)。4项指标联合检测诊断 PHC的阳性率显著高于AFP、AFU、GGT、CA199单项指标检测阳性率 (χ2值分别为51.3、45.5、30.8和 42.1,P均 =0.000);而 AFP+AFU联合检测阳性率与 4项指标联合检测阳性率比较,差异无统计学意义 (χ2=2.051,P＞0.05,见表 1)。

表 1 3组受试者 AFP、AFU、GGT、CA199检测阳性率比较 [n(%)]Table 1 Comparison of positive rates of serum AFP,AFU,CA199 and GGT among PHC patients,40 chronic hepatitis B,and 40 healthy controls

2.2 应用非参数检验 ROC曲线分析 AFP、AFU、CA199、GGT诊断 PHC的效能 以 AFP、AFU、CA199、 GGT为检验变量,以诊断结果为状态变量,利用 SPSS 13.0中的非参数检验 ROC曲线功能绘制 ROC曲线图 (见图 1),ROC曲线计算各指标 AUC,AFP、AFU、CA199、GGT分 别 为 0.973、0.966、0.754和 0.948,95%CI分别为:(0.926,1.020)、(0.935,0.997)、 (0.638,0.869)和 (0.900,0.996),与诊断参考线下面积比较,差异有统计学意义 (P=0.000)。诊断效能 AFP＞AFU＞GGT＞CA199。

以 AFP、AFU、CA199、GGT正常参考值上限为诊断 PHC的临界点,查 ROC曲线输出评价结果 (见表 2),AFP+AFU联合检测敏感性为 95.0%,AFP+AFU+CA199、AFP+AFU+GGT及 4种联合检测敏感性均为 100.0%。

从表 2中 Youden指数和可用度推出临床实用价值:AFP＞4项联合检查 ＞AFU＞GGT＞CA199。

3 讨论

肝细胞癌是常见的恶性肿瘤之一,发病呈上升趋势,其手术根除率低,总体预后差,而早发现、早诊断可提高患者的手术切除率和 5年生存率,改善肝癌患者的预后。肝脏穿刺在临床上难以广泛、重复开展,故人们注重研究血清学指标对于肝癌诊断的意义,以及在肝癌疗效评价中的价值[4]。已有大量研究表明,AFP、AFU对 PHC的诊断具有重要价值。但由于某些肝癌细胞不分泌此种糖蛋白,故在某些 PHC患者体内无法测到异常的 AFP,而在某些慢性肝病、肝硬化及生殖腺胚胎癌时,患者血清中的 AFP反而有中等水平的表达。而且 AFP在 25～200μg/L既可见于肝细胞癌患者,也可见于良性肝病患者,所以仅凭 AFP诊断 PHC易造成漏诊和误诊,临床应用受到一定限制。AFU是一种溶酶体酸性水解酶,肝癌患者血清中 AFU增高可能与肝细胞癌产生的 AFU抑制剂使其对底物水解能力下降,引起底物堆积,使 AFU水平代偿性增高[5]。也是作为 PHC的诊断指标之一[6],但也有报道,AFU有一定的假阳性和假阴性,不能单独作为诊断 PHC的指标。CA199是一种低聚糖肿瘤相关性糖类抗原,其结构为 Lea血型抗原物质与唾液酸 Lexa的结合物,分布于人的胰腺、胆囊、肝、肠,是诊断消化道恶性肿瘤的标志。血清 GGT与 AFP均有癌胚特性,血清中的 GGT主要来自肝脏,GGT主要存在于肝细胞的细胞质和肝内胆管上皮细胞中。肝脏实体肿瘤组织生长时,肝细胞受到挤压的刺激,合成和分泌 GGT增加,释放到外周血液中,使血清中 GGT急速升高,但由于肝细胞损坏时如酒精性肝硬化、肝胆管疾病等慢性肝病时也升高,特异度差,GGT不宜单独用于 PHC的诊断。本组资料显示,PHC患者血清AFP、AFU、CA199、GGT检测阳性率均显著高于慢性肝炎患者和健康者,因此单项指标检测可作为 PHC诊断指标,但可能会因为测定方法的敏感性不够而出现假阴性,4项指标联合检测的阳性率均高于 4项指标单独检测的阳性率,故联合检测多种肿瘤标志物有利于提高检出的敏感性,但降低了特异性(80.0%),也存在假阳性,这与许多研究一样[7]。

表 2 AFP、AFU、CA199、GGT单项检测及 4项联合检测的评价结果Table 2 The evaluation results of AFP,AFU,CA199,GGT and combined detection for PHC diagnosis

图 1 AFP、AFU、 CA199、GGT的 ROC曲线Figur e 1 ROC curve of AFP,AFU,CA199 and GGT in primary hepatic carcinoma

ROC曲线是临床流行病学中用于评价诊断性试验优劣并确定临界值的较为理想的方法。ROC曲线是表示敏感性和特异性的相互关系。以敏感性为纵坐标、1-特异性为横坐标绘制成曲线。AUC越大,即 ROC曲线越靠左上方,表示该方法所能同时达到的敏感性和特异性较高。根据 Swets的判断标准,面积在 0.5以下说明实验没有诊断价值,面积在 0.5～0.7表示有较低的准确性,面积在 0.7～0.9表示有一定的准确性,面积 ＞0.9则表示有较高的准确性。本研究中,AFP、AFU的 AUC分别为 0.973和 0.966,提示两项指标均有较高的诊断价值;CA199、GGT的 AUC分别为 0.754和 0.948,提示两项指标也有诊断价值。以各检验指标的正常参考值的上限为临界点,AFP、AFU、CA199、GGT的敏感性分别为90.0%、82.5%、57.5%和 87.5%,特异性分别为 96.2%、96.2%、98.7%和 87.5%,Youden指数:AFP＞AFU＞GGT＞CA199,临床实用价值 AFP＞AFU＞GGT＞CA199。另外,本研究结果显示,联合检测的敏感性更高于单项指标,表明联合检测可弥补单独 AFP检测的敏感性不足,如果作为 PHC的筛选,或作为定期复查的指标,联合检测有利于早期发现 PHC。

由此可见,单项检测中最好的血清学指标是 AFP,其次是AFU,4项指标联合检测能显著提高 PHC的阳性率,弥补单项检测的不足,有利于 PHC的早期诊断,以免漏诊;4项指标中有一项升高的患者,需结合影像检查以及动态跟踪观察这些标志物的变化,弥补了特异性的不足,减少了误诊,从而更好地提高 PHC诊断的准确率和早期检出率。

1 Mann CD,Neal CP,Garcea G,et al.Prognostic molecular markersin hepatocellular carcinoma:a systematic review[J].Eur J Cancer,2007,43(6):979-992.

2 阮秀花,张效本,卢大雷,等 .肝癌患者血清 CA199、CEA与AFP检测结果对比分析 [J].中国误诊学杂志,2010,10(34):8376.

3 武建国.怎样写好医学检验论文 [J].临床检验杂志,2009,21(1):3-4.

4 廖渝,蒋飞龙,陈兴文 .肿瘤标志物联检在肝癌诊断中的价值[J].中国误诊学杂志,2008,8(1):94.

5 李宜海,巫向前.肿瘤标志物的检测和临床 [M].北京:人民卫生出版社,1997:190.

6 郭立超.α-L-岩藻糖苷酶测定在诊断原发性肝癌中的应用 [J].实用医技杂志,2007,14(15):2005.

7 尹琍,赵宗豪.血清 AFU和 AFP联合检测对原发性肝癌诊断的临床价值 [J].安徽医学,2010,31(3):211-212.