腓骨短肌肌瓣逆行修复踝部软组织缺损临床观察

朱迪喜,李联祥,栗庆东,徐建华,苑昭奖

(1.河北省邯郸市磁县医院骨科,河北 邯郸 056500;2.河北工程大学医学院人体解剖学教研室,河北 邯郸 056029)

踝部软组织缺损,外踝骨外露,跟腱外露在临床上经常遇到,修复方法很多 ,我院自 2005年 5月至 2009年 12月采用腓骨短肌肌瓣逆行移位修复踝部软组织缺损 8例,均获得满意疗效,现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组 8例,男 6例,女 2例;年龄 18～52岁,平均 36岁。急性损伤 1例,开放性外踝骨质部分缺损伴皮肤挫伤缺损 3 cm×4 cm,晚期修复 7例 ,创面面积 3 cm×4cm～4cm× 6cm,其中腓骨远端开放骨折致骨外露 5例,病程 3～6个月,骨折均未愈合,2例采用克氏针内固定,创面有脓性分泌物伴骨质感染。2例跟腱外露,其中 1例 9年前曾行跟腱修补术,局部破溃,跟腱外露 1个月入院,外露跟腱周围有炎性肉芽组织生长,并有脓性分泌物。另 1例为开放跟腱部分断裂,术后 3个月因手术缝线反应创口感染致跟腱外露。

1.2 应用解剖 腓骨短肌与腓骨长肌共属于小腿外侧群肌,肌肉穿过腓浅神经。腓骨长肌起于腓骨头、腓骨外侧面上2/3和小腿深筋膜;腓骨短肌起于腓骨外侧面下 2/3及前、后肌间隔。在小腿中 1/3两肌相互叠掩,短肌在长肌之前,两肌相伴下行,至小腿下 1/3部,长肌移行为肌腱,短肌到外踝的后下方始移行为肌腱,短肌止于第 5跖骨底,长肌则由足的外侧缘进入足底,止于第 1跖骨底的外侧及毗邻内侧楔骨的内侧。腓骨短肌肌腹宽度在 2～5cm之间。腓骨长、短肌均由腓浅神经支配,其血供来自腓动脉及胫前动脉,腓动脉血管呈节段性发出弓形动脉,营养腓骨短肌,最远侧的分支平均位于外踝上(50.81±5.45)mm(见图1)。

图1 腓骨短肌及周围组织

1.3 手术方法 常规麻醉下清除病灶,彻底切除瘢痕、肉芽组织以及感染失活的部分骨质,碘伏液浸泡 10 min,然后切取肌瓣。肌瓣切口位于腓骨后 1 cm,起自腓骨中上 1/3交界处,止于外踝尖上 3横指,纵行切口(见图2)。切开皮肤、皮下组织及深筋膜后,从腓骨长肌和比目鱼肌之间进入(见图3)。将腓骨长肌肌腹拉向前方,显露腓骨短肌起点,可见腓浅神经及伴行血管位于腓骨短肌前缘,于胫骨后肌后方、足足母长屈肌内侧可见腓动静脉(见图4)。然后将腓骨短肌自腓骨表面剥离,向远端掀起,游离长度以满足达受区即可。通过皮下或开放隧道转移至受区,肌瓣最长 23 cm,最宽 5 cm,将肌瓣周缘做间断缝合固定,然后取大腿中厚皮片,于肌瓣上植皮,皮片周缘间断缝合,不打包 ,凡士林纱布及无菌纱布覆盖 (见图5～12)。

图2 手术切口设计

图3 切口解剖示意图

2 结 果

逆行移位的腓骨短肌肌瓣全部成活,植皮一次成活。2例外踝处肌瓣下轻度感染,经换药后愈合。本组均获随访,随访时间为 3～18个月,平均 11个月。植皮部位无破溃 ,耐磨性能尚好,外形无明显臃肿,踝关节屈伸及足外翻活动度基本正常,踝关节的稳定性不受影响。

图4 切口深度解剖示意图

图5 腓骨短肌修复跟腱手术后切口感染(箭头)

图6 术中于第 5跖骨底切断腓骨短肌肌腱

图7 筋膜瓣覆盖创面

3 讨 论

图8 游离植皮

图9 术前皮肤坏死,骨外露

图10 清除坏死组织及死骨

图11 游离腓骨短肌瓣经隧道覆盖创面

图12 游离植皮

3.1 腓骨短肌肌瓣设计的解剖学基础 腓骨短肌起自腓骨外侧面,沿腓骨长肌深面下行,其肌腹宽度在 2～5cm之间,肌腹较长,至外踝后下方移行为肌腱止于第 5跖骨底。曾经实验研究结果表明[1],腓骨短肌长度(219.39±5.12)mm。腓骨短肌主要由腓动脉发出的弓形动脉供应,呈节段性分布,其最远侧端分支至外踝尖距离平均为(50.81±5.45)mm,将其设计成游离肌瓣有如下优点:血供丰富,带血管蒂肌瓣活动度大,旋转弧度大,应用范围广泛。基于以上特点,切取肌瓣为修复踝部软组织缺损提供了可行性。

3.2 临床应用的优点 踝关节周围皮肤紧张,尤其外踝的开放骨折,早期处理不当,极易造成骨外露。跟腱断裂修补后,由于张力大,皮肤紧张形成跟腱外露现象在临床上十分常见。国内学者[2,3]常用的带蒂组织移植 ,如逆行比目鱼肌肌瓣、胫后动脉皮瓣,修复踝关节周围缺损,需携带胫后动脉,对下肢血供造成破坏,且修补后常出现局部臃肿。我们设计的逆行腓骨短肌肌瓣转移,并不破坏主干血管,而且,腓骨短肌为踝关节次要肌肉。手术切取后,踝关节的功能基本不受影响,应用腓骨短肌肌瓣损伤程度小,肌瓣半年后逐渐萎缩,局部外形较好,且手术操作简单,不需吻合血管,成功率高。由于腓骨短肌肌腹较长,旋转弧度大,向内侧旋转可修复内踝和胫骨下端,向后可修复跟腱,因此修复的部位较为广泛。

3.3 临床操作时注意的事项 我们通过实践表明,在手术过程中,应保留肌瓣蒂部足够宽度,避免肌瓣蒂受压和牵拉,对保证足够的血供和受损处的成活是十分有益的。对于受区创面的处理,应严格清创,不能一次彻底清创的创面可延期多次清创,在清除失活组织和瘢痕组织时,要反复应用 3%双氧水、1%洗必泰、2%碘伏、生理盐水冲洗浸泡。术后要密切观察血供,对伤肢要抬高制动,注意保温,放置引流条,以防组织肿胀[4,5]。尽可能采取一期植皮,一可保肌瓣,二可观察肌瓣存活情况[6,7]。如植皮存活,提示肌瓣血供良好。值得注意的是,腓骨短肌游离时不宜超过外踝上 3横指,以免影响血供。

腓骨短肌肌瓣为逆行供血,放松止血带后往往需热敷血供才恢复,有时肌肉颜色较深,只要有渗血,便可成活。有学者认为[8]分离肌瓣时在其远端尽可能保留血管支。若连同腓浅神经伴行血管一并切取,肌瓣血供会更加丰富。我们认为应用这种方法修复创面,覆盖裸露的骨组织或跟腱组织效果较好,值得推广应用。

[1] 朱迪喜,李联祥,徐建华,等.腓骨短肌肌瓣的血供研究与临床应用 [J].中国临床解剖学杂志,2010,28(3):334-338.

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