低钾血症特殊心电图表现一例

王 萍，王宇朋，沈爱东，王永亮，吴永全，陈 晖，马文英，李虹伟

1 病例简介

患者，男，49岁，高血压13年，间断胸闷、肢体麻木1周，于2011－06－16入院。现病史:13年前体检时发现血压为180/120 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，无不适，口服硝苯地平控释片30 mg，1次/d，贝那普利 10 mg，1次/d，美托洛尔25 mg，2次/d，血压控制不佳。8年前突发头晕、头痛，恶心、呕吐，测血压为230/130 mm Hg，予硝普钠静脉滴注后好转，无电解质异常。此后服用卡托普利1片，2次/d，复方降压零号1片，1次/d，间断头痛，血压波动于200～150/120～100 mm Hg。6年前就诊于我院心内科，经系统检查诊断为“原发性高血压”。此后服硝苯地平控释片60 mg，1次/d，培哚普利8 mg，1次/d，吲哒帕胺2.5 mg，1次/d，血压控制尚可。1周前突发胸闷、心慌、冷汗、四肢麻木和乏力逐渐加重。就诊于外院，查血 K+2.7 mmol/L，经补钾、对症治疗后症状缓解，此后又出现两次上述症状，均经补钾、对症治疗后症状缓解。2011－06－16因再次出现上述症状而入住我院。既往史:5年前于我院诊断为阵发性睡眠呼吸暂停综合征，支气管炎病史30年余，肝多发囊肿6年余。否认近期进食少、恶心、呕吐、腹泻和汗多等不适;否认近期胰岛素使用、毒物接触史等;否认高温工作环境史。入院查体:血压140/80 mm Hg，心率80次/min，阳性体征未引出。入院血K+3.42 mmol/L，肌钙蛋白 I(TnI)0.05ng/ml。

患者入院心电图 (见图 1，血钾3.42mmol/L)与2011－06－13外院心电图 (见图2，血钾2.7mmol/L)相比，存在改变，表现为广泛的ST段压低，T波倒置。

患者存在胸闷症状，且反复发作，TnI升高，不除外急性冠脉综合征的可能，故行急诊冠状动脉造影。冠状动脉造影结果:左主干 (－)，前降支近段至中段40%～50%节段性狭窄，前降支中段至远段70%～95%弥漫性狭窄，前向血流TIMI 3级。回旋支近段不规则，回旋支远段50%～60%局限性狭窄，前向血流TIMI 3级。右冠状动脉左室后支远段50%～60%弥漫性狭窄，左室后支次级分支近中段70%～95%弥漫性狭窄，前向血流TIMI 3级。由于该患者反复出现低钾血症，心电图表现为ST－T的动态变化，而该患者的冠状动脉病变不能解释其心电图变化，因此不排除血钾紊乱引起的心电图变化，故行氯化钾实验。氯化钾实验 (2011－6－17)结果如图3、4所示，服用氯化钾后心电图胸前导联ST段进一步压低，T波倒置。

超声心动图:2005－07－15，左房内径3.5 cm，左室射血分数为73%，室间隔基底部增厚。2011－06－21，左房内径3.4 cm，左室射血分数为79%，室间隔1.28 cm，左室后壁1.32 cm，室间隔与左室侧壁、后壁均匀增厚。双肾动脉B超(2005年及此次入院):双肾彩色血流信号丰富，动脉阻力指数正常。腹部B超(2005年及此次入院):双肾正常，双肾上腺未探及占位。双肾上腺CT平扫+增强 (2005年及此次入院):双肾上腺未见明显异常。两次入院查血浆立卧位肾素、血管紧张素、醛固酮、皮质醇均大致正常。

给予患者阿司匹林100 mg，硝苯地平控释片60 mg，培哚普利4 mg，比索洛尔5 mg，螺内酯20 mg，均为1次/d口服，患者血压维持在130/80 mm Hg。

图1 2011－06－16心电图Figure 1 Electrocardiogram in 2011－06－16

图2 2011－06－13心电图Figure 2 Electrocardiogram in 2011－06－13

图3 服10%氯化钾30 ml前心电图Figure 3 Electrocardiogram before taking potassium chloride

图4 服10%氯化钾30 Ml30 min后心电图Figure 4 Electrocardiogram after taking potassium chloride in 30 minutes

2 讨论

低钾血症时的典型的心电图表现为T波低平或倒置，ST段下移≥0.05 mV，Q－T间期延长，U波＞1 mm，且振幅＞1/2 T波振幅，T－U融合为Q－T间期延长。此外，低钾血症还引起心肌细胞自律性增加，出现各种异位心律［1］。

心电图改变虽然与血钾浓度有一定的规律性，但并非完全平行［2］。其原因是钾平衡失调时，血钾测定不能及时反映心肌细胞内液钾的浓度，还与患者是否同时存在其他电解质紊乱、酸碱是否平衡及既往有无心脏病等有关［3－4］。本例患者存在心脏基础疾病，由长期高血压导致心肌肥厚，因此，血钾正常时心电图表现为广泛的ST段压低，T波倒置。但当患者发生低血钾时，心电图表现为ST段回到等电位线，T波由倒置变为直立，这与通常的低钾血症心电图表现相反。

多种疾病及因素可以导致心电图表现为ST－T改变，血钾浓度是影响ST－T改变的因素之一。行氯化钾实验有助于发现ST－T改变的原因［5］。本例患者心电图ST－T改变可能与低血钾相关，及时行氯化钾实验证实。因此，临床医生应该重视一些经济、简便的传统检查，对及时诊断和治疗有益。通常情况下心电图能够及时反映低钾血症所致的心电生理异常，而且快捷方便，对低钾血症导致的非典型心电图异常，常需要根据血清电解质测定结果、纠正低钾血症或氯化钾实验后心电图变化证实。掌握低钾血症心电图的各种异常表现，有助于及时发现和治疗低钾血症。

1 黄宛.临床心电图学 ［M］.5版.北京:人民卫生出版社，1998:144．

2 卢秀兰，李雪宏，黄海燕.心电图对低钾血症的诊断价值分析［J］.实用医技杂志，2004，11(1):68－69．

3 左京生.低钾血症的心电图改变与临床之间关系的探讨 ［J］.国际医药卫生导报，2006，24(12):61－63．

4 覃敏，赵赶，黄志碧.门冬氨酸钾镁治疗小儿低钾血症合并心电图异常的效果评价［J］.中国全科医学，2010，13(1):307．

5 顾复生.重视血钾代谢紊乱心电图的诊断［J］.临床心电学杂志，2006，15(5):321．