小儿断指再植手术神经刺激仪定位臂丛神经阻滞的麻醉效果

曲彦亮，冯 鹏，王德明，张元信

小儿的断指再植手术精细，所需时间长，由于小儿不易配合，一般需在基础麻醉或者静脉全身麻醉下进行，而复合臂丛神经阻滞，不但能减少术中的静脉用药，而且可降低麻醉深度，使术后麻醉苏醒快且平稳，减少了术后并发症。传统的腋路臂丛神经阻滞由于小儿不易配合和表达，只能以解剖标记和针头搏动来判断麻醉操作的准确性，很难获得满意麻醉效果，易造成基础麻醉深度增加和呼吸循环系统风险增加，且手术中基础麻醉下的疼痛刺激形成的无意识肢动致使手术难度增加，手术时间延长。笔者所在医院从2005年以来，在外周神经刺激仪的定位下，对实施断指再植手术的小儿使用外周神经刺激仪行腋路神经阻滞麻醉，并与传统的方法进行比较，分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 小儿断指再植患者50例，其中男28例，女22例；年龄1～6岁，ASA分级1～2级。 将50例患者均等分为两组各25例。术前30 min肌肉注射地西泮0.2 mg/kg和阿托品0.02 mg/kg，诱导基础麻醉用氯胺酮6～8 mg/kg，肌肉注射，术中持续静脉泵注异丙酚（静安）4～10 mg/kg。Ⅰ组在神经刺激仪引导下进行腋路两点法臂丛神经阻滞，Ⅱ组采用传统腋路两点法臂丛神经阻滞。局麻药物使用0.375%罗哌卡因 （耐乐品0.75%），剂量按3 mg/kg给药。

1.2 麻醉方法 患者经氯胺酮肌肉注射诱导后，入手术室，常规低流量吸氧，监测血压，心率，脉搏，血氧饱和度。患者取仰卧位，肩部垫高，头偏向健侧。

Ⅰ组患者上肢外展90°，肘关节于屈曲位。使用神经刺激仪，将正极通过一个电极与患者皮肤相连，负极与高度绝缘的穿刺针连接。将刺激仪频率设为1 Hz，脉冲时间为0.1 ms。分别于腋动脉两侧进针，初始电流设为0.5 mA，诱发出绕神经或正中神经，出现相应肌颤后回抽无血液即可经两点注入总量局麻药。

Ⅱ患者患肢上抬外旋呈90°，前臂屈曲，用食指在肱二头肌与啄胸肌之间摸到腋动脉并逐渐向头部移动，于腋窝最高点找到搏动最明显和最浅表处标志，用6号针头常规进针，不必太深，与皮肤成15～30°，角度不宜过大，以免损伤血管，手感出现轻微的落空感或破膜感，针头能随动脉而摆动，则说明针头已经入臂丛鞘，经回抽无血即可经两点注入总量局麻药液。

1.3 观察指标 阻滞麻醉后，分别记录麻醉持续时间（T1），镇痛部位麻醉感觉完全消失时间（T2），术后恶心呕吐发生概率。

1.4 阻滞效果评价 阻滞完全：氯胺酮基础麻醉下手术部位疼痛刺激不造成小儿体动反应，术中不需要辅助其它静脉镇痛药物。阻滞不全：基础麻醉下手术部位疼痛刺激造成小儿轻微体动反应，需追加镇痛药物。阻滞失败：基础麻醉下手术部位疼痛刺激小儿反应强烈，体动反应使手术不能正常进行，需持续追加镇痛镇静药物才能完成手术。

术中严密监测患者的血压，心率，氧饱和度，心电，及呼吸困难情况。术后随访，观察镇痛持续时间、完全消失时间及呕吐、穿刺部位感染等并发症。

2 结 果

2.1 神经阻滞时间 在麻醉持续时间、消失时间两组比较，有显著性差异（P<0.05）。T1（200.91±24.28）vs（158.67±18.46）min；T2（320.00±15.12）vs（255.33±23.56）min。

2.2 麻醉效果 两组神经阻滞麻醉效果相比有显著性差异（P<0.05，表1）。两组患者均无局麻药的不良反应和相关并发症。

表1 两组神经阻滞麻醉效果

3 讨 论

基础或静脉麻醉复合臂丛神经阻滞小儿断指再植手术已经广泛用于临床，在减少并发症的同时可使患者术后快速苏醒，减低麻醉风险[1]。基础麻醉后的患者不易配合臂丛，对异感没有表述能力，因而增加了臂丛麻醉的难度，进而影响阻滞麻醉效果。传统的臂丛阻滞方法主观性强，对操作者的临床操作技术要求比较高，成功率比较低，若反复定位穿刺还容易造成血管神经损伤[2]。

周围神经刺激仪可以诱发单个神经所支配的肌纤维收缩，产生相应的肌肉运动，指导定位准确，将臂丛阻滞麻醉的衡量指标加以量化[3]。针尖距离神经的距离在电流大小不变的情况下，可由肌肉的运动强度反映出来。操作简单，初学者可由初始电流1.0 mA开始，接近神经后诱发出运动，改为电流<0.5 mA[4]，继续接近，再诱发明显收缩后通过延长管注药。熟练者可以初始0.4 mA，直接接近神经，诱发运动后给药。有了肌肉收缩这个客观指标，经验麻醉变得有迹可循，大大提高了麻醉穿刺的成功率，尤其适用不易配合，不能表达的小儿。避免了麻醉失败后被动增加静脉麻醉深度，造成呼吸循环难管理，麻醉难度风险都增加[5]。

神经刺激仪诱发肌肉运动并不直接接触神经，所以麻醉药物注入的时候不会产生强烈异感损伤神经，并且麻醉针较细，减少了周围感染的概率[6]。本文没有发生局麻药中毒事件，一是由于主要过程中反复抽吸，保证穿刺针不在血管内，从根本上杜绝中毒的发生；二是在基础麻醉下即使轻微的局麻药中毒也会被静脉药掩盖，被笔者忽略；三是操作过程中进针避开了动脉，在避开血管的情况下接触神经。这些都大大降低了局麻药中毒的风险，比传统的接近动脉以求搏动明显的臂丛阻滞麻醉精确而又安全[7]。

因此笔者认为，小儿基础麻醉下用神经刺激仪施行腋路臂丛阻滞麻醉更加安全，简便，且并发症和麻醉风险都进一步降低。

[1]张元信，张海灵，侯书健.插管全麻与臂丛阻滞联合非插管全麻用于小儿拇手指再造手术的对比研究[J].中国现代医学杂志，2002，21（1）：22-24.

[2]方光荣，程国良，潘达德，等.小儿足趾移植的拇手指再造[J].中华显微外科杂志，1992，15（2）:221-222.

[3]万 里.神经刺激器在外周神经阻滞中的应用[J].国外医学麻醉学与复苏分册，2003，24(5):307-309.

[4]Lavoie J,Martin R,Tetrault JP,et al.Axilly plexus block using a peripheral nerve stimulator:using or multiple injection[J].Can J Anaesth,1992,39（6）:583.

[5]黄宇光，徐仲煌，罗爱伦.神经刺激器定位外周神经阻滞技术临床应用[J].医学研究通讯，2002，31(5):21-22.

[6]Fanaelli G,Gasati A,Garancini P,et al.Nerves stimulator and multiple injection technique for upper and lower limb blockade:failure rate patient acceptance and neurologic complication[J].Anaesth Analg,1999,88（8）:847.

[7]杨协明.小儿手术麻醉中呼吸抑制的原因分析[J].中国现代医学杂志，2000，10(7):71.