济南军区总医院67份死亡病历质量分析

许 锋

为进一步提高住院患者病历书写质量，笔者所在医院对2010年第一季度67份死亡病历进行检查，发现病历书写中存在的薄弱环节，采取针对性措施，促进病历质量的全面提高，确保医疗安全[1]。

1 资料与方法

1.1 资料来源 济南军区总医院2010年第一季度死亡病历，共计67份。

1.2 方法 由医院质量管理科组织专家负责对死亡病历进行终末质量检查分析，查阅每份病历，要求专家对病历书写中存在的缺陷逐一列出。

1.3 检查内容 ①患者的一般情况及病种分布；②病历书写质量；③患者诊疗质量。

1.4 评价标准 以 《中国人民解放军医疗护理技术操作常规》（第4版）、《新编药物学》以及笔者所在医院制订的《病历质量评定标准》等为依据。

2 结果与分析

2.1 一般情况 性别分布：男46例，占68.66%；女21例，占31.34%。年龄最大91岁，最小1岁，平均71.2岁；80岁以上者 20例，占 29.85%；70～79岁 14例，占 20.9%；60～69岁共11例，占16.58%，<60岁22例，占32.84%。

2.2 病死病种分布 恶性肿瘤占病死病种的第1位，共27例占40.3%，具体分布见表1。

2.3 存在问题 67份死亡病历中，未检查到存在任何问题的有31份，占46.27%。

2.3.1 书写不工整 医院为全面推行电子病历，除入院记录和首次病程记录外，其余住院病历内容均为手写，在67份死亡病历中，字迹潦草的有4份，占5.97%。

表1 死亡病历疾病分类

2.3.2 病情演变记录不到位 如某头颅外伤患者，护理记录单显示患者的血压从18：00开始逐渐下降。这作为心脏骤停前的先兆，病程中未见分析处理记录。

2.3.3 病死原因依据不充分 如某患者死亡报告记录死亡原因为心肌梗死，肺动脉栓死，脑干梗塞。但从病历中记载的患者临床症状和体征、心电图、实验室检查均未找到相关依据。

2.3.4 临床死亡概念模糊 如某病历中记录 “XX主任宣布临床死亡，停止抢救”的指令，这是概念上的错误。临床死亡是指心脏骤停5～8 min，人体生命活动已经消失,组织内微弱代谢活动仍在进行，脑中枢机能活动不正常，但尚未进入不可逆状态，此期的患者是可能被复苏成功的。因此该经治医师记录的临床死亡的概念是错误的。

2.3.5 用药不合理 例如以活血化瘀为基础的中成药和几种中药注射剂，在同一患者身上同时使用。一是给药途径错误。如倍他乐克是口服药不是口含药，口含药物不经过肝脏首过效应等于直接静脉给药，因此其实际效应要比口服大数十倍，会造成不良后果。二是药物重复使用。如某病历记载单硝酸异山梨酯口服剂和注射剂同时使用，该药口服无肝脏首过效应而百分之百的吸收，除非急救没有必要口服和注射剂同时使用形成堆积治疗。

2.3.6 记录内容有误 如某病历记载患者入院前10 h就下了10项医嘱，记录时间明显出现错误。再如某病历记录：“22：07家属发现突然心跳停止，心电图呈直线，血压下降到 60/30 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以下，血氧饱和度下降至50%以下”。患者心跳停止却测出了血压。这些都是医护人员工作中粗心大意造成的低级错误。

2.3.7 实验室检查不到位 如某患者高热1周39℃以上，白细胞进行性减少，但未做血培养。再如某患者入院截肢后感染一直未被控制，患者创口一直流脓液，反复发热，中性粒细胞一直未降至正常，但未做创面分泌物和血培养。

3 讨 论

通过67份死亡病历分析，病历书写总体质量较高，形式统一，内容完整，项目齐全，记录及时，较好地实现了医院规范化管理的特点和要求。在绝大多数病历中，病情分析到位，检查和处置及时正确，能较好地反映疾病发生、演变过程以及诊断治疗情况。各项规章制度，如三级检诊制度、死亡病例讨论制度、会诊制度以及知情同意制度等都得到了很好的落实。但也存在一些不容忽视的问题，提出建议如下：

3.1 要高度重视病历质量 病历是医务人员客观、完整记录患者诊疗过程的重要文件，是进行医学科研、教育训练的基础资料，也是处理医疗纠纷的法律依据。从上述分析可以看出，个别医务人员对病历的态度不够端正，书写不认真，甚至记录的内容出现错误等问题。因此，加强病案质量管理具有十分重要的意义，医院管理者和临床医师必须高度重视并认真抓好病案质量[2]。

3.2 要加大奖惩力度 对连续存在病历书写缺陷的医师进行警示教育及专门培训。从死亡病历的检查中，可以折射出医院其它病历的书写缺陷。因此，医务人员必须始终重视患者资料的完整性和准确性，使之可以随时用于患者现在和将来的医疗，以及处理所有与医疗有关的问题。对病历及死亡病历的书写，重视是根本，措施是关键，落实、监督是保证。

3.3 加强对死亡病历的环节管理 科室要加强危重患者管理，严格各级医师查房制度，科室主任定期检查指导，对存在的问题及时纠正。要严格落实死亡病例讨论制度，认真查找诊疗工作中存在的问题，及时总结经验教训，防止低级错误重复出现。

3.4 要加强技术培训 医院注重高新技术的开展、疑难病症的诊治，但忽略了医务人员基本功的训练。个别医务人员对部分医学术语基本概念不清，不熟悉一些药物的基本用法，对患者出现的重要的症状、体征重视不够，这些都是医师基础知识、基本技能不过硬的表现。因此医院要高度重视医师基本素质的培养，从现有临床医师的综合知识和基本功抓起，坚持“三基三严”考核，定期组织考试、技能比赛等，营造一种重视基础医疗质量的氛围。要使年轻医师在医疗实践中，不断提高自己的基础医疗服务水平，为将来的发展打好坚实基础。

[1]张锦玉，鲁云鹤，郑培芬.死亡病历593份质量分析[J].中国误诊学杂志，2005，5(15)：2915-2917.

[2]何运昉，余小平.147份死亡病历质量缺陷分析[J].中国卫生质量管理，2009，16（2）:52-53.

[3]徐茂云，顾启明，魏 巍，等.24 825份住院病历问题分析[J].解放军医院管理杂志，2008，15(1)：23-24.