超声检查对肾嗜酸细胞瘤的诊断价值

周 洋，顾 鹏，杜联芳

（1.川北医学院附属医院超声科，四川 南充 637000；2.上海交通大学附属第一人民医院超声科，上海 200080）

肾嗜酸细胞瘤（Renal oncocytoma，RO）是肾脏的原发良性肾肿瘤之一。自Klein和Valensi于1976年最早报道了13例RO后，逐渐引起国内外相关学科的重视，但文献报道中本病误诊较多[1-2]。多数肾肿瘤（Renal carcinoma，RC）通过超声检查首次发现，而超声检查对RO的诊断价值，学者多持有较保守的观点。目前超声造影检查技术对RC的诊断价值逐步得到肯定，却鲜有文献系统总结常规超声及超声造影检查对RO的诊断价值[3]，为此，本研究回顾性分析通过手术病理确证的14例RO的常规超声及超声造影特征，并与RC的超声特征比较，旨在探讨超声检查对RO的诊断价值，以期得到有利于确定诊断RO的超声表现。

1 资料与方法

1.1 病例资料

总共搜集14例RO患者，男9例，女5例，年龄26～75岁，平均（44.24±2.75）岁。30例RC患者，均无肾静脉血栓、肾门淋巴结肿大及远处转移，男19例，女11例，年龄28～83岁，平均（50.36±3.46）岁。所有病例均曾作常规二维超声及实时超声造影检查，并通过手术切除病理学确诊。

1.2 仪器与方法

二维超声和超声造影均用Acuson Sequoia 512型超声仪（Siemens，Germany），4C1凸阵探头（频率1.0～4.0MHz）。图像采集用上海联众超声工作站，图像定量分析采用仪器匹配的Tomtec超声分析软件（Tomtec，Germany）。造影剂用意大利Bracco公司提供的SonoVue（国药准字J20030117），中文名声诺维，为第二代声学造影剂。造影剂包装内为冻干粉剂，使用时向瓶内注射生理盐水5ml，用力振荡直至形成均质混悬液备用。

首先常规超声扫查患者双肾，记录肿块的形状、大小、包膜、内部回声、钙化、CDFI血流、阻力指数。然后选取清晰显示病灶切面进行实时灰阶超声造影，转换仪器为CPS造影制式，探头频率1.5MHz，MI为0.21，CPS增益-11dB，trigger为125ms，倒数3s后由助手经前臂浅静脉团注造影剂0.7～1.0ml，并迅速推注5ml生理盐水，超声仪及工作站同时录像，必要时间隔30min重复造影过程。检查完毕由3名有经验的医生分析检查结果。

1.3 统计分析

采用应用SPSS 13.0软件包进行统计分析，用χ2检验比较超声检查对RO与RC肿块的包膜、内部回声、钙化、超声造影增强均匀度、增强方式以及纤维瘢痕检出的差异。P< 0.05认为差异具有显著性。

2 结果

2.1 常规超声检查结果

14例RO患者，肿块形态都呈较规则的类圆形，直径约1.8～6.5cm，平均（3.52±1.08）cm。2例患者常规超声见肿块周围稍高回声，定义为检出假包膜，占14.2%。内部回声以等低回声为主，分别为低回声6例，等回声6例，高回声2例。回声均匀7例，回声不均匀7例。回声不均匀者中，2例可看到肿块中心的高回声，形态不规则，回声高于肿块总体回声。1例肿块内查见点状钙化。10例肿块血供较丰富，其中4例为肿块周围环绕状血流（图1），5例为肿块内部散在点状血流，1例为肿块内部分支状血流。2例有不同程度的肾积水。

30例RC患者中，肿块形态都呈较规则的类圆形，直径为1.5～6.0cm，平均（3.31±1.35）cm。常规超声检出假包膜5例，占16.7%。内部回声以等低回声为主，分别为低回声13例，等回声12例，高回声5例。回声均匀17例，回声不均匀13例。回声不均匀者中，5例可看到肿块中心的低回声，形态不规则，回声低于肿块总体回声。内部有钙化4例，表现为靠肿块中心的不规则强回声，较小，直径约0.2～0.3cm，21例肿块血流较丰富，其中7例为肿块周围环绕状血流，11例为肿块内部散在点状血流，3例为肿块内部分支状血流。5例患者有不同程度的肾积水（表1）。

2.2 超声造影检查结果

注射造影剂后，10例RO患者肿块出现明显增强显影，8例呈“快进慢退”的增强模式，即显影强度较高、峰值时间早于肾皮质，而显影消退晚于肾皮质，2例呈“快进快退”的增强模式，6例患者肿块增强显影后内部回声不均匀，5例可见裂隙状或不规则的带状无增强区（其中2例为常规超声检查肿块内部有不规则高回声患者），提示为纤维瘢痕形成（图2）。另外4例只是肿块内部见少许星点状增强。4例肿块周围可见环状低回声，定义为假包膜检出。

表1 RO与RC常规超声检查比较表

注射造影剂后，24例RC患者肿块出现明显增强显影，19例呈“快进慢退”的增强模式，即显影峰值强度高于肾皮质，峰值时间早于肾皮质，而显影消退晚于肾皮质，5例呈“快进快退”的增强模式，6例肿块增强显影后内部回声不均匀，可见不规则片状无增强区（其中5例为常规超声检查肿块中心有低回声患者），1例可见大片状无增强区（因呈星芒状，故归入星状瘢痕检出可疑）。另外6例只是内部见少许点状增强。假包膜检出7例（表2）。

表2 RO与RC超声造影检查比较表

3 讨论

RO自1972年开始作为单独的疾病报道，是目前误诊较多的肾脏实质性肿瘤，占所有肾脏实性肿瘤的3%～7%，多为单发，偶有双侧发病、多发，有一定的遗传倾向，各个年龄段均可发病，但最多见于50岁左右，一般男性多于女性，约（1.5～1.7）∶1。RO多数没有临床症状，多在体检时偶然发现。但约30%患者可有腰痛，40%患者有镜下血尿，因此很多时候临床上不易与早期RC鉴别[1，4]。随着对其认识程度的逐渐提高，国内关于该病的报道逐年增多。

超声作为常规体检手段，对该病的诊断起着重要的初筛作用[5]，但对于超声对该病的诊断价值的肯定与否，却存在一定分歧。本研究系统回顾了14例RO的常规超声及超声造影特征，从以下几方面与RC的比较，试图得到有利于确定诊断RO的超声表现。

3.1 肿瘤的灰阶超声特征

随着健康体格检查的普及，发现小直径的肾脏占位日渐增多，所以肯定无法根据肿瘤的大小来鉴别是RO还是RC，本研究中病例肿块大小在RO与RC组间也无显著性差异。既往有关RC假包膜的检出在RC诊断中价值的报道较多，但本研究中的病例在包膜的检出上差异无统计学意义，这可以从病理学方面来解释，超声见到的假包膜实质为肿块纤维包膜和其外周受压致密的肾实质，RO本身为主要发生于肾实质近曲小管的肿瘤，随着肿瘤生长，势必压迫肾实质，在超声图像上形成高回声的假包膜，因此，笔者认为假包膜检出的价值有待探讨。以往多认为RC超声图像呈低回声肿块比例较多[6]，但本研究中RO的回声也以等低回声为主，部分为混杂回声，加上RC与RO内部均可因坏死呈现无回声或稍低回声，因此理论上无法用回声的高低、均匀程度将RO与RC鉴别，而研究中两组病例回声特点在统计学上差异无统计学意义。值得一提的是，本研究中RC组有4例肿块内检出钙化，而RO患者肿块仅1例检出钙化，这与Eiss等[7]的研究结果一致，认为肿块内钙化提示RC的可能性大。

3.2 肿瘤的CDFI

有学者认为RC的血供比良性肿瘤丰富，发现彩色血流丰富和抱球型的肿瘤，多考虑为恶性[6]。但本组RO也有10例观察到较丰富的血流，并且4例血流呈环绕状 （即抱球状），与RC患者的血流差异无统计学意义。因此，认为依靠血流丰富程度也无法将二者区分开来。

3.3 肿瘤的纤维瘢痕

中央星型斑痕被认为是RO的特征性改变。由于肿瘤生长缓慢、长期缺血可能形成瘢痕，并且肿瘤越大，越容易出现瘢痕。通过仔细观察肿瘤声像图，可见瘤体中心不规则稍高回声区，提示诊断本病。但笔者发现，单凭肉眼在常规超声下很难将RO的高回声瘢痕与RC本身的不均质回声区分开来，并且容易漏掉部分瘢痕形成造成误诊，这也是以往超声检查对RO诊断价值低的原因。

3.4 肿瘤的造影增强表现

虽然有大量关于RC的造影规律的研究，但由于肾脏的血供不同于肝脏的肝动脉，门静脉两套血供体系，其造影剂灌注不论从时间上还是从回声强度上都无一定的规律和特点。因此，以往较多关于RC的研究套用肝肿瘤的增强规律，认为RC以“快进快退”的增强方式为主[8]，而我们以往的研究结果与之相反，认为“快进慢退”的增强方式更能反映恶性肿瘤内部的畸形血管，分析这种差异的原因，可能与我们造影过程中使用的造影剂剂量较少有关，我们沿用此规律对很多RC患者做出了准确诊断，但过程中发现RO也多表现为此增强规律，因尔曾经造成几例误诊，才逐渐引起对该病的重视。较多报道认为超声造影更有利于显示RC的假包膜，从而有力支持RC的诊断[8-9]。但如前所述，包膜的检出并不能区别RC与RO。研究中通过超声造影能明确显示不规则的带状无增强区（星状瘢痕）的5例患者，其造影图像与大体病理却非常吻合，说明通过超声造影能明确诊断，增加医生的诊断信心。另外9例患者却未能检出明显的星状瘢痕，无法确诊。

总的来说，笔者认为在手术前确切诊断RO存在一定困难，但当常规超声看到肿瘤回声不均匀、无明显钙化，并且超声造影能观察到星状纤维瘢痕时多支持RO的诊断，超声对RO有一定的诊断价值。

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