超声诊断腹腔镜胆囊切除术前胆囊周围粘连的价值

彭启慧，熊 奕，徐金锋，李华峰，郑 静，宋 红

（暨南大学医学院附二院暨深圳市人民医院超声科，广东 深圳 518020）

随着腹腔镜胆囊切除术的广泛应用，术前评价胆囊与周围脏器的粘连显得越来越重要[1-2]。当患者胆囊与周围脏器粘连时，不仅增加腹腔镜手术的难度，甚至会造成胆管或肠管损伤而转为开腹胆囊切除术[2]。因而术前评价胆囊周围粘连，对手术医生术前选择手术方式及评价手术难易具有重要意义[3]。

Santambrogio等[1]在对143例胆石症病人腹腔镜胆囊切除术实施前，利用超声检查技术来预测评估手术风险和难度。术前预测和实际手术效果的对比研究表明，超声检查是一种术前选择手术方式及预测手术难易的有用手段。Daradkeh等[4]对160例病例的类似研究得出了相同的结论。但是，Santambrogio等和Daradkeh等同时指出，超声检查并不是唯一的术前预测评估手段，单纯依靠超声检查的预测效果并不完全令人满意。需要注意的是，这些完成于90年代的早期研究，所采用的超声仪器设备相对简陋。Cho等[5]2004年采用了较新的超声仪器，对55例病人进行了超声检查。通过分析超声图像中14个图像参数，得到了更为满意的预测结果。

本研究旨在通过超声观察胆囊不同部位与周围脏器之间的滑动错位，来确定是否有粘连，从而找到超声诊断胆囊周围粘连的诊断方法，为手术医生选择正确的胆囊切除手术方式、判断手术难易程度及术前风险评估提供可靠的依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2006年6月～2010年11月我院143例行腹腔镜及开腹胆囊切除手术的患者，其中男62例，女81例，年龄31～72岁，平均42岁。143例中，胆囊结石患者126例，胆囊息肉患者17例，其中有既往手术患者31例。

1.2 仪器

采用西门子Sequoia 512、Philips HDI5000及Philips IU22彩色多普勒诊断仪，探头频率3.0～6.0MHz。

1.3 检查方法

本研究全部患者需禁食12小时以上，次日早晨由指定超声医师进行超声检查，在不同体位及深呼吸情况下，观察胆囊与肝脏之间、胆囊底与周围肠管之间、胆囊颈与十二指肠之间有无错位滑动，评价胆囊周围有无粘连。当日或次日行腹腔镜或开腹胆囊切除术，由外科医师在手术中观察胆囊周围有无粘连。

超声诊断标准：①胆囊底、胆囊体部与周围肠管及网膜粘连的超声诊断标准：在平静呼吸时，平卧位、左侧卧位及坐位胆囊与肠管及网膜存在错位滑动，视为活动佳；平静呼吸时无错位滑动，而深呼吸时或改变体位后存在错位滑动，视为活动良好；而平静呼吸、深呼吸及改变体位时均不存在错位滑动，视为无活动。活动佳及活动良好视为无粘连，而无活动视为有粘连。②胆囊颈粘连的超声诊断标准：胆囊颈与其临近的十二指肠球部之间有间隙，平静呼吸和深呼吸时胆囊颈与十二指肠之间存在错位滑动，判定为无粘连；而胆囊颈与其临近的十二指肠球部之间无间隙，平静呼吸和深呼吸时胆囊颈与十二指肠之间无错位滑动，判定为有粘连。③胆囊与肝脏及腹膜粘连的超声诊断标准：在平静呼吸、深呼吸及改变体位时，胆囊与肝脏及腹壁间存在错位滑动，判定为无粘连；反之则判定为有粘连。④对于判断困难的患者，对于可疑粘连部位可采取局部放大，重点观察，必要时可服用胃肠动力药物西沙比利5mg，20min后再观察。

2 结果

本组143例病例中，共有37例手术证实有胆囊周围粘连，106例无胆囊周围粘连。其中，超声提示有粘连者38例，无粘连者105例，其中超声提示38例粘连者（胆囊结石患者33例，有既往手术史患者10例）中，胆囊底及胆囊体部粘连21例（图1，2），胆囊颈部粘连9例，胆囊底部与颈部均粘连者8例，胆囊与肝脏粘连者0例。38例超声诊断粘连者，手术证实36例，2例误诊，误诊病例均为胆囊颈部粘连。在106例手术证实无胆囊粘连者中，超声诊断105例，1例漏诊。本组病例中，超声诊断胆囊粘连的敏感性为94.7%，特异性为98.1%。

3 讨论

腹腔粘连包括腹膜粘连与腹腔内脏器之间的粘连，腹腔粘连的发病机制尚未完全清楚。据文献报道，TPA、UPA、PA I21、PA I22、抗纤溶酶等多种酶和细胞因子参与了这一过程的调节[6]。机械性损伤、组织缺血、外源性物质植入及腹、盆腔炎症等造成浆膜损伤，出现炎症反应、纤维蛋白渗出、成纤维细胞侵入及分泌胶原，同时纤维蛋白溶解系统活性降低，胶原沉积，新生毛细血管生长及上皮细胞再生引起机化，导致永久性粘连组织形成。Halpern等[7]发现在既往有腹部手术史患者腹腔粘连的发生率约为49%，而在没有手术史的患者中也有大约10%存在自发性腹腔粘连，而胆囊结石患者由于长期反复的炎性刺激，极容易导致胆囊与周围肠管、网膜、脏器及腹膜发生粘连。本组病例中发生粘连者大多为胆囊结石反复发作患者及既往有腹部手术史患者，这与Halpern的报道是相符的。

随着腹腔镜胆囊切除术的逐渐普及应用，并开始应用于门诊患者，要求“一日外科”的患者急剧增多[8-10]。而胆囊周围粘连直接影响腹腔镜手术的难度[11]。Ercan等[12]对2015例病例的病人主诉、尿检、血检、放射检查、超声检查、手术记录等数据进行了多因素统计分析。得出的结论是，高度粘连、腹部手术史、术前内镜逆行胰胆管造影和胆囊硬化萎缩是导致转为开腹手术的4大主要原因[13]。

因此，术前了解胆囊周围粘连，对手术方式的选择及术前风险评估尤为重要。本组病例中胆囊周围有粘连的患者，腹腔镜手术时胆囊分离困难，手术时间明显延长，手术难度增大，出血量增多。本组病例中有两例因胆囊周围粘连严重，无法顺利分离造成腹腔镜手术失败，转为开腹手术，因术前病情交待清楚，避免了不必要的医患纠纷。

曾有学者通过胆囊壁增厚预测胆囊周围粘连,但佘志红等[14]认为胆囊壁增厚不是判定胆囊周围粘连的有效指标，Tan等[15]已通过超声检测腹壁下脏器滑动度，成功的预测了小儿既往手术所致粘连，因此通过超声观察胆囊与周围脏器之间有无错位滑动来判定有无胆囊周围粘连理论上是可行的。本研究通过观察胆囊与周围脏器间的滑动错位来判断有无粘连：如果胆囊与周围脏器之间可以滑动错位，则认为胆囊周围无粘连；反之，如果胆囊与周围脏器间无滑动错位，则认为胆囊周围有粘连。

本组2例误诊病例，均为年龄较大且可疑粘连部位位于胆囊颈部，患者活动不方便且呼吸无法配合，所以对于年龄较大患者胆囊周围粘连的诊断，应该更为慎重，对于可疑部位可局部放大，反复观察，条件允许的情况下可口服胃肠动力药物20min后再观察，这些对诊断会有所帮助。超声对胆囊颈部与周围脏器之间是否有粘连的判断，相对于底部及体部困难，笔者认为对于胆囊底部及体部的粘连深呼吸是比较有效的，而对于胆囊颈部的粘连改变体位观察比深呼吸更有效，诊断困难者还应对可疑部位进行局部放大重点观察。同时，需要注意的是，超声检查时，改变体位及深呼吸过程中探头都不能随意移动，否则会影响观察效果。

本组1例漏诊病例，为胆囊充满型结石，术中证实为胆囊体部粘连，漏诊原因为受结石声影影响，把肠内容物蠕动当成肠管与胆囊之间的滑动错位，因此对于充满型结石检查过程中一定要仔细认真，肠管外壁与胆囊外壁显示不清时，一定要从不同方位及角度多次过程，尤其是后方声影明显的充满型结石，体位及观察角度就尤为重要。

总之，超声通过观察胆囊与其周围脏器之间有无错位滑动可以判断胆囊周围有无粘连，为手术医师术前合理选择手术方式、正确评估手术难度及交代病情提供有效的依据。

[1]Santambrogio R,Montorsi M,Bianchi P,et al.Technical difficulties and complications during laparoscopic cholecystectomy:predictive use of preoperative ultrasonography[J].World J Surg, 1996,20(8):978-981.

[2]王伟，张强.超声在腹腔镜胆囊结石切除术前的应用价值[J].河南医科大学学报，1998，33（2）：138-139.

[3]Lo CM,Fan ST,Liu CL,et al.Early decision for conversion of laparoscopic to open cholecystectomy for treatment of acute cholecystitis[J].Am J Surg,1997,173(6):513-517.

[4]Daradkeh SS,Suwan Z,Abu-Khalaf M.Preoperative ultrasonography and prediction of technical difficulties during laparoscopic cholecystectomy[J].World J Surg,1998,22(1):75-77.

[5]Cho KS,Baek SY,Kang BC,et al.Evaluation of preoperative sonography in acute cholecystitis to predict technical difficulties during laparoscopic cholecystectomy[J].J Clin Ultrasound,2004, 32(3):115-122.

[6]曹文刚.腹膜粘连的发生及其预防策略 [J].中国实用外科杂志，2002，22（3）：181-183.

[7]Halpern NB.The difficult laparoscopy[J].Surg Clin North Am, 1996,76(3):603-614.

[8]Robinson TN,Biffl WL,Moore EE,et al.Predicting failure of outpatient laparoscopic cholecystectomy[J].Am J Surg,2002,184 (6):515-518.

[9]Graham L,Neal CP,Garcea G,et al.Evaluation of nurse-led discharge following laparoscopic surgery[J].J Eval Clin Pract, 2010,Nov 18.[Epub ahead of print].

[10]Akoh JA,Watson WA,Bourne TP.Day case laparoscopic cholecystectomy:reducing the admission rate[J].Int J Surg,2011,9 (1):63-67.

[11]Alponat A,Kum CK,Koh BC,et al.Predictive factors for conversion of laparoscopic cholecystectomy[J].World J Surg,1997, 21:629-633.

[12]Ercan M,Bostanci EB,Teke Z,et al.Predictive factors for conversion to open surgery in patients undergoing elective laparoscopic cholecystectomy[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A, 2010,20(5):427-434.

[13]Akoglu M,Ercan M,Bostanci EB,et al.Surgical outcomes of laparoscopic cholecystectomy in scleroatrophic gallbladders[J]. Turk J Gastroenterol,2010,21(2):156-162.

[14]佘志红，熊奕，彭启慧，等.术前超声检测胆囊周围粘连的方法及其临床价值[J].中国超声诊断杂志，2005，6（1）：14-16.

[15]Tan HL,Shankar KR,Ade AN,et al.Reduction in visceral slide is a good sign of underlying postoperative viscero-parietal adhesion in children[J].J Pediatr Surg,2003,38(5):714-716.