老年免疫性血小板减少症患者40例临床分析

刘琳

特发性血小板减少性紫癜(idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP)，2007年10月ITP国际工作组正式统一命名为免疫性血小板减少症(immune thrombocytopenia)，仍简称 ITP［1］。它是一种免疫介导的血小板减少综合征，是临床最为常见的出血性疾病，约占出血性疾病的30%。多见于儿童和育龄期妇女，但近年来的流行病学资料显示，其发病率有随年龄增长而增高的趋势。老年ITP并不少见。现回顾分析我科近3年收治的38例老年ITP患者的临床资料，报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 2007年1月至2010年1月在我科住院的老年ITP患者40例，其中男22例，女18例，初诊年龄60～76岁，平均(66.34±5.73)岁，所有患者均符合张之南主编的《血液病诊断及疗效标准》中 ITP的诊断标准。均随访至2010年10月。

1.2 方法 记录性别、年龄、起病诱因、合并症、出血情况、治疗前后的血象变化、骨髓象等。治疗方法首选泼尼松1 mg/(kg·d)，血小板 ＜10×109/L者先予免疫球蛋白0.4 g/kg，共5 d，或地塞米松40 mg，4 d。激素不敏感者加环孢素3～5 mg/kg，同时尽快泼尼松减量;或加用美罗华100 mg/周，共4次;或予重组人血小板生成素针剂(沈阳三生公司产品)1.5 mg/d，4～7 d。本组病例无接受脾切除者。疗效判定标准为:(1)完全反应:血小板＞100×109/L;(2)部分反应:血小板≥30×109/L，并且较治疗前基础血小板至少上升2倍，且无出血;(3)无反应:血小板＜30×109/L，或较治疗前基础血小板上升不到2倍，或有出血。泼尼松用4周判定疗效，环孢素用12周判定疗效，定期监测血药浓度，使其维持在150 ～250 ng/ml。

2 结果

2.1 临床表现 患者均为首次发病，15例发病前有上呼吸道感染症状，3例有消化道感染症状，20例发病前无明显诱因。首发症状21例为皮肤出血点，5例为鼻出血，4例为牙龈出血、口腔血疱，2例为消化道出血，1例为脑出血，5例因行择期手术常规检查发现。9例合并高血压，7例合并慢性阻塞性肺疾病(COPD)，5例合并糖尿病，3例合并胆囊结石，2例合并尿路结石，2例合并前列腺增生，7例有2种合并症。

2.2 实验室检查 血小板计数(1～45)×109/L，所有患者均行骨髓穿刺及骨髓活检。骨髓巨核细胞数目在12～1860只/片，均有成熟障碍，骨髓活检提示正常骨髓象或巨核细胞增多。自身抗体检测均为阴性。

2.3 疗效 按照ITP的治疗原则，血小板≥30×109/L，无出血不需治疗。本组病例中血小板≥30×109/L进行治疗者均因患者近期有行外科手术的愿望。治疗首选泼尼松，完全反应26例，部分反应5例，总有效率为77.5%(31/40)，泼尼松无效或减量血小板就下降的激素依赖患者加用环孢素，其中5例有效，但起效较慢，最长12周起效。有3例对激素及环孢素均无反应，2例予美罗华治疗后有效，1例对美罗华也无反应，放弃治疗。另有2例拟行手术，不愿选择激素，予重组人血小板生成素针剂(沈阳三生公司产品)1.5 mg/d，4～7 d，1例达部分反应，1例血小板正常，完成手术，无出血并发症。

2.4 治疗并发症 原无糖尿病而治疗期间出现血糖升高的5例，占14.3%;原无高血压，治疗后出现高血压者4例，占12.9%;合并感染7例，占17.5%，其中1例合并曲霉菌感染死亡;发生骨质疏松致骨折1例，股骨头坏死1例，占5.0%。

3 讨论

ITP是常见的出血性疾病，一般认为多发生于儿童和育龄期妇女，但近年来据统计ITP发病趋于老龄化，且随年龄增长发病率增高［2］。Neylon 等［3］报道老年ITP患者男女发病率相似，本组男女比例1∶0.82，男性略多于女性。有学者认为老年患者出血重，并发症多，死亡率高［4］。但也有学者认为其出血概率、程度和病死率与非老年组患者相似［5］。本组中仅1例发生脑出血，经抢救后存活，1例死于继发感染，显示老年患者出血仍以皮肤黏膜为主，呈良性经过，治疗以控制出血为主，不必强求血小板计数达到正常。

对老年患者，肾上腺糖皮质激素仍是首选药物，本组有效率为77.5%，但需注意其对血压血糖的影响，原无高血压、糖尿病者也需严密监测，本组多人治疗后出现血压、血糖的升高。另外骨质疏松、股骨头坏死也不容忽视。长期用激素、免疫抑制剂可合并严重感染，甚至危及生命，本组1例患者使用激素4周无效快速减量并加用环孢素8周，血小板已升至正常时，合并肺曲霉菌感染死亡，应特别引起重视。大剂量丙种球蛋白较适宜近期需行手术者，但治疗反应是暂时的，有增加血栓形成的风险，老年人尤需注意。也可试用重组血小板生成素针剂，据报道近期有效率为85.3%［6］，但因其为肽类，进入人体后刺激机体产生针对内源性TPO的自身抗体，继之出现严重的血小板减少，国外未批准上市［7］。利妥昔单抗能有效降低B细胞的数量，使血小板自身抗体的水平下降，近年来已用于 ITP的治疗，但最佳方案尚未确定［8］。本组3例用小剂量(100 mg)利妥昔单抗4周有2例达到完全缓解，1例无效，是治疗难治性ITP的一种极有前景的方法。老年患者由于种种原因，多不愿接受脾切除手术，本组无1例愿接受手术治疗。

总之，老年ITP并不少见，临床表现以皮肤黏膜出血为主，发生致命出血的风险低，预后良好。治疗以控制症状为主，使血小板提高到安全水平即可。血小板≥30×109/L，无出血情况不需治疗。尽管对激素、免疫抑制剂的反应与年轻人类似，但老年人合并症多，治疗并发症多，治疗应权衡利弊，选择适当的治疗方案，注意预防并发症。

［1］Rodeghiero F，Stasi R，Gernsheimer T，et al.Standardization of terminology definitions and outcome criteria in immune thrombocytopenic purpura of adults and children:report from an international working group［J］.Blood，2009，113(11):2386－2393.

［2］Frederiksen H，Schmidt K.The incidence of idiopathic thrombocytopenic purpura in adults increases with age［J］.Blood，1999，94(3):909－913.

［3］Neylon AJ，Saunders PW，Howard MR，etal.Clinically significant newly presenting autoimmune thrombocytopenic purpura in audlts:a prospective study of a population－based cohort of 245 patients［J］.Br J Haemotol，2003，122(6):966－974.

［4］Cohen YC，Djulbegovic B，Shamai－Lubovitz O，et al.The bleeding risk and naturalhistory ofidiopathic thrombocytopenic purpura in patients with persistent low platelet counts［J］.Arch Intern Med，2000，160(11):1630－1638.

［5］PortieljeJEA， Westendorp RGJ，Kluin－Nelemans HC，et al.Morbidity and mortality in adults with idiopathic thrombocytopenic purpura［J］.Blood， 2001，97(9):2549－2554.

［6］赵永强，王庆余，翟明，等.重组人血小板生成素治疗慢性难治性复发性血小板减少性紫癜的多中心临床试验［J］.中华内科杂志，2004，43(8):608－610.

［7］Kulter DJ.New thrombopoietic growth factors［J］.Blood，2007，109(11):4607－4616.

［8］Zaja F，Baccarani M，Mazza P，et al.A prospective randomized study comparing rituximab and dexamethasone vs dexamethasone alone in ITP:results of final analysis and long term follow up［J］.Blood，2008，112(11):1－2.