腹腔镜脾切除术前CTA检查结果分析

李 巍,董晓彤,崔志新,刘亚利,康建省,张学军

(1承德医学院附属医院,河北承德 067020;2承德医学院; 3河北医科大学第二医院)

妥善处理脾蒂血管是腹腔镜脾切除术(LS)的关键。2008年1月～2010年3月,我们对20例 LS患者术前行CT血管成像(CTA),现将检查结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组20例中,男8例、女12例,年龄 16～73岁。其中特发性血小板减少性紫癜 12例,遗传性球形红细胞增多症 2例,门脉高压症合并脾功能亢进 1例,溶血性贫血合并脾功能亢进 2例,脾囊肿 1例,脾错构瘤 1例,毛细胞白血病 1例。合并慢性结石性胆囊炎 2例。术前超声或 CT检查显示,脾脏正常大小 15例,轻度肿大 3例,中度肿大 2例。门脉高压者肝功能均为Child-pugh A级。行LS 17例,行LS+胆囊切除术(LC)2例,行LS+LC+贲门周围血管离断术 1例。

1.2 CTA检查方法 患者术前均行CTA,检查设备为GE Light speed VCT 64层螺旋CT,扫描参数: 120 kV,400～480mAs,螺距0.516︰1,层厚5 mm,容积扫描。管球旋转速度 0.5 s/圈,矩阵512×512,标准重建算法。检查前 30 min口服阴性对比剂(水)500～800 m l,仰卧位扫描范围为膈顶至肾下极水平。高压注射器经肘静脉注入非离子型对比剂碘帕醇(370 mg I/m l),注射剂量1.5 ml/kg,注射流率3.5～4 ml/s,动脉期扫描时间25 s。原始数据重建为0.625 mm层厚,传输至GE Viewer4.2工作站,采用包括多平面重组(MPR)、3 D最大密度投影(MIP)及容积再现(VR)等后处理方法。并配合切割、旋转、域值去除组织等技术,使脾动脉及分支血管与周围组织对应解剖显示清晰。

1.3 统计学方法 采用SPSS13.0软件。计数资料比较采用 χ2检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

CTA检查显示,脾动脉位于胰尾上方14例、后方 5例、胰尾内 1例,脾动脉解剖类型分散型 12例、集中型 8例,脾叶动脉分支 1支 1例、2支 17例、3支 1例、多支 1例;脾动脉位于胰尾上方 14例、后方5例、胰尾内 1例,脾动脉解剖类型分散型 12例、集中型 8例,脾叶动脉分支 1支 1例、2支 17例、3支1例、多支 1例。术中证实脾动脉位于胰尾上方 13例、后方 6例、胰尾内 1例,脾动脉解剖类型分散型13例、集中型 7例,脾叶动脉分支 1支 2例、2支 18例、3支 0例、多支 0例。与术中实际解剖情况相比较,术前 CTA检查脾动脉与胰尾关系符合率达95.0%(19/20),脾动脉解剖类型符合率达95.0% (19/20),脾叶动脉分支符合率达90.0%(18/20)。

3 讨论

脾蒂的处理是脾切除手术的关键。脾动脉造影为有创检查,有血管损伤、动脉血栓形成及栓塞等并发症;彩色多普勒血流显像对操作者依赖性大,且受肥胖、肠气干扰与动脉硬化等原因的限制;磁共振血管成像对带有起搏器或动脉瘤夹、状态较差、不能配合屏气的患者使用受限[1]。CTA检查连续性显示脾动脉的每一段,能从不同角度观察脾动脉及其分支的形态、走行和走向,以及与周围脏器的关系等,是一种方便、快捷、安全创伤小的检查,可明确脾血管的解剖类型,测量脾血管的各种解剖学指标。本研究显示,术前CTA能了解脾蒂及胰尾的关系,采取个体化手术方案,可顺利完成了手术,节约手术时间,减少术中出血。

脾动脉位于胰腺前上方,易于分离,先行分离脾动脉主干结扎后,就可控制可能的术中大出血,且可使巨脾缩小便于操作;脾动脉位于胰腺后方或胰内,不易分离显露,强行盲目分离易引致大出血及胰腺损伤。术中打开胃结肠韧带左半及脾胃韧带下部后,在胰体尾上缘观察,依据腔镜下脾动脉肉眼所见特点即灰白色、管径较细、有搏动,确认脾动脉后予以结扎。研究发现,脾动脉与胰尾关系术前CTA与术中实际解剖情况符合率达 95.0%。因此术中应避免在脾动脉刚进行分支之后解剖血管,以免损伤后面的静脉支;应在胰大动脉发出后结扎脾动脉,以免引起胰腺缺血性损伤,不超过胰腺最末端 3 cm近侧结扎脾动脉是安全的[2]。

脾动脉终末分支类型有集中型和分散型。术前CTA检查显示,分散型脾动脉主干较短,脾叶动脉相对较长,可分离出足够的长度在脾门处进行解剖结扎。因此,分散型脾动脉行脾蒂二级血管离断术,能有效预防胰尾损伤,降低脾热的发生率[3]。;集中型脾动脉主干较长,分离出脾动脉主干较容易,脾叶动脉相对较短,分离结扎较困难,不利于行脾蒂二级血管离断术,因此集中型脾动脉可行脾动脉主干结扎离断术。本次研究,脾动脉解剖类型术前 CTA与术中实际解剖符合率达95.0%。术前CTA检查二支型脾叶动脉占 85%,与术中实际解剖符合率达90.0%。另外,脾上、下极动脉是指不经过脾门而直接进入脾脏上极段或下极段的动脉,出现率分别为14%～62%和 22%～82%[4～6]。CTA三维重建脾动脉时,能发现脾上、下极动脉,术中予以结扎,能减少不必要的术中出血。

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