光动力疗法治疗老年性黄斑变性并发脉络膜新生血管

李 上，宋玫侠，郭 亮，杨 宇

人眼的黄斑是维持形觉、色觉及立体视觉等中心视力最重要的部位。黄斑病变直接威胁中心视力，对人们的生存质量影响重大。老年性黄斑变性 （age-related macular degeneration，AMD）是严重影响视力的主要致盲眼病之一[1]。长期以来，对其临床防治进行了大量基础及临床研究，取得一定进展，但尚无安全有效的治疗方法。有关光动力疗法（photodynamic therapy，PDT）治疗AMD并发的脉络膜新生血管（choroidal neovascularization，CNV）已引起临床的广泛重视，目前它已成为国内外一致公认的治疗黄斑区CNV最安全有效的首选方法[2]。现将笔者所在医院近年来开展的PDT治疗CNV的情况报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 5例次8眼均经检眼镜、荧光素眼底血管造影（fundus fluorescein angiography，FFA）检查确诊为黄斑区脉络膜新生血管活动期。

1.2 设备和治疗方法 治疗前30 min充分散瞳，测量身高、体重，计算体表面积。光敏剂：苯并卟啉衍生物单酸（benzoporphyrin derivativemono acid，BPD）其商品名 visudyne。按体表面积×6 mg/m2计算出所需光敏剂总量，用总剂量除以2得出应取的溶解visudyne的体积。选择肘静脉，在暗室内静脉输注，速度3 ml/min，10 min输注完毕;结束后用5%葡萄糖注射液5 ml冲洗延长管1 min。开始输注15 min后开始激光照射，使病灶处于激光中央。选择设定689 nm波长激光参数，光照强度为600 mW/cm2；光斑直径大于病变最大直径至少1000 Ls；激光照射病变时间为83 s；光照量50 J/cm2。

1.3 随访观察 在治疗后第1周、第1、3个月分别进行视力、Amsler方格表查视物变性情况、间接眼底镜检查眼底情况。视力检查用灯箱标准对数视力表，以提高或降低2行为标准。除此之外，第3月时复查FFA。

2 结 果

2.1 视力 治疗后1眼出现一过性视物模糊，视物变暗，查视力下降2行，2 d后好转。治疗后1周视力提高5眼，3眼暂时无明显变化。8眼中6眼治疗3月后复诊视力均有不同程度的提高，2眼无明显变化（为同一患者），该患者同时患有白癜风20余年，眼底色素上皮萎缩呈地图样改变。

2.2 眼底 治疗3个月后检验镜及眼底照示：黄斑区出血减轻，CNV病灶范围较治疗前缩小。

2.3 Amsler方格 所有视力提高及视力不变者均复查Amsler方格表，均感觉视物变形消失或好转。

2.4 复发 1例双眼在治疗6个月后出现视力下降，复查FFA，出现渗漏。再次进行治疗，1周后双眼视力均提高2行。

2.5 不良反应 在PDT治疗过程中以及治疗后患者都没有不适主诉或症状出现。特别是在治疗过程中静脉注射时，操作仔细，没有发生光敏剂渗漏；此外，在治疗后，患者遵照医嘱避光 5d，没有出现皮肤光毒性反应。目前随访还在继续进行。

3 讨 论

脉络膜新生血管又称为视网膜下新生血管膜，是指新生血管生长在视网膜神经上皮层与视网膜色素上皮之间或色素上皮与脉络膜之间。很多扰乱视网膜色素上皮和Bruch膜的病理过程都可能导致CNV的生长，常见疾病有渗出型老年性黄斑变性、中心性渗出性脉络膜视网膜病变、病理性高度近视等。CNV通常位于黄斑区甚至中心凹下方，由于新生血管自身结构和功能不健全，常引起渗出、出血及瘢痕形成等改变，从而影响患者的中心视力和视觉功能，严重者甚至失明[3]。

目前，国内外常用于治疗CNV的方法包括传统视网膜激光光凝、经瞳孔温热疗法、手术摘除CNV膜[4]。近年来滋养血管光凝和吲哚青绿介导光栓疗法的出现也为CNV的治疗提供了一些新的选择。视网膜激光光凝是一种非选择性烧灼方式，对新生血管上的视网膜及其下的色素上皮细胞一起加以破坏，往往在治疗后造成全层视网膜破坏，使治疗部位对应的部位发生永久性视力丧失[5]。激光瘢痕的扩大是激光治疗CNV后的一个严重并发症，其中激光治疗后导致的漆裂纹样病变可能是CNV复发的主要危险因素之一[6]。此外，玻璃体手术虽然可以去除CNV，但手术技巧要求高，创伤大，风险高、并发症较多且术后视力恢复并不理想。PDT是当前国际上正在发展的一种新技术，它采用静脉给予光敏染料，利用光敏剂的光动力反应产生细胞毒素，作用于靶组织，并产生组织效应的治疗方法。其优点是毒性小、收效快、靶向性强，由于激光能量非常低，以至于不会对正常视网膜及周围组织产生光凝损伤，在杀伤增殖细胞的同时不危及正常组织。通过本组8眼的疗效观察，PDT治疗CNV疗效是显著的[7]。

治疗后有2眼复发，其复发率为25%。如何防止复发是当前治疗急需解决的重要临床课题。Schmidt Erfurth等认为：单次治疗可以控制约3个月，但渗漏消失和新生血管停止增长是暂时的，往往需要多次治疗，多次治疗是安全的[8]。此外，本组患者随访时间较短，虽然显示PDT治疗后的短期疗效较好，但是患者如何得到长期稳定的视力，重复治疗间隔多长时间是安全的，这些问题正在成为今后研究的方向。本组8眼均为AMD典型湿性CNV，尽管已有关PDT成功治疗CNV隐匿型的临床报道发表，但对此类患者的PDT治疗效果尚需要大量临床病例资料进一步加以证实[9，10]。CNV复发是一个复杂的病理过程，还有相当多的课题需要进行广泛研究，而PDT治疗仅仅对已形成的CNV发挥作用，尚不能预防其发生。因此如何预防其复发应引起临床医学工作者进一步的研究。与传统的治疗手段相比，光动力疗法具有许多重要优点，疗效确定，应用前景广阔。相信随着基础和临床研究的不断深入，PDT治疗AMD的CNV一定会取得突破性进展。

[1]何守志.光动力疗法治疗年龄相关性黄斑变性的最新进展[J].中华眼科杂志，2001，37：158-160.

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[3]李凤鸣.中华眼科学 (中册)[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2005.2104-2109.

[4]林 琳，庄 华，徐国兴，等.黄斑变性的药物治疗进展[J].眼科学，2010，5(1):69-71.

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[6]许薇琦，Philip J Rosenfeld，孙晓东.病理性近视脉络膜新生血管的治疗[J]. 上海交通大学学报 (医学版)，2008，28(6)：731-734.

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[8]Veteporfin in Photodynamic Therapy Study Group.Verteporfin theraphy of subfoveal choroidal neovascularization in age-related macular degeneration:two-year results of arandomized clinical trial including lesions with occult with no classic choroidal neovascularization:verteporfinin photodynamic therapy report[J].Am J Ophthalmol，2001，131(5)：541-560.

[9]Bressler NM.Early detection and treatment of neovascular agreed macular degeneration[J].J Am Board Fam Prack，2002，5(2)：142-148.