CTA联合颅底三维重建在颅内动脉瘤诊断及夹闭手术中的应用

李 勐，李建民，李泽福，隋德华，徐 军，张文生

(滨州医学院附属医院，山东滨州256600)

颅内动脉瘤是蛛网膜下腔出血(SAH)的最常见病因［1］，其术前诊断困难，对手术方式的选择和预后造成了不良影响［2，3］。2008年9月～2011年3月，我们在51例SAH患者术前应用64层螺旋CT行颅脑CT动脉造影(CTA)和颅底三维重建，用于颅内动脉瘤的诊断，并据此选定手术方式进行颅内动脉瘤夹闭术，手术效果良好。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组男19例，女32例;年龄31～77岁，平均55.6岁。出血1次者43例，2次者4例，3次者1例;合并动眼神经麻痹6例，轻度偏瘫7例，失语4例。Hunt-Hess分级Ⅰ级16例，Ⅱ级25例，Ⅲ级7例，Ⅳ级3例。

1.2 CTA及颅底三维重建方法 应用GE 64排螺旋CT，常规平扫后行CTA扫描，扫描基线平行于听眦线，经高压注射器注入碘海醇(350 mg I/ml)，总量75 ～90 ml，注射速度 3.5 ～4.0 ml/s，扫描延迟时间22 ～24 s。层厚0.625 mm，螺距0.984∶1，工作电压120 kV，480 mA，扫描速度 0.5 s/r。扫描原始数据传输至工作站，使用后处理软件GE ADW 4.3。分别采用容积再现(VR)、最大密度投影(MIP)和仿真内窥镜(VE)等后处理方法进行图像重组，分别用重建后的增强图像和减影的原始数据进行有骨结构和去骨的三维重建，多角度多方向观察，并存储图像。

1.3 手术方案制定及手术风险评估方法 由神经外科医师和放射科医师共同在工作站上对CTA及颅底三维重建图像进行分析，并根据所得图像模拟手术入路，根据手术需要形成并选择打印图片。组织科内讨论，根据动脉瘤的形状、大小、瘤颈、动脉瘤与载瘤动脉、周边血管和骨质、骨性隆起的关系，制定手术入路，模拟术中动脉瘤夹闭、重建的路径和方法，并充分考虑周围骨性隆起给手术造成的困难及其在术中探查动脉瘤所起的标志作用。

2 结果

51例患者均诊断为颅内动脉瘤破裂，共检出动脉瘤54个，共急症夹闭动脉瘤50例次，3例多发动脉瘤对侧行二期手术夹闭，1例无法夹闭行Bypass手术。术中所见与术前影像结果高度一致，术前手术预案基本与实际手术方案一致，手术均顺利。根据GOS评估标准，本组患者出院时恢复良好35例，轻度残废9例，重度残废3例，死亡2例，自动出院2例。42例术后复查CTA，动脉瘤夹闭完全，载瘤动脉无狭窄。1例行Bypass手术者术后复查CTA，结果显示吻合血管通畅，动脉瘤孤立效果好。

3 讨论

DSA血管造影一直被作为脑动脉瘤诊断的金标准，但是由于DSA本身就是一项有创性操作，存在禁忌证，且操作复杂、耗时长、费用相对较高，对于起病急、病情发展快，特别是临床分级比较高、病情重的患者，DSA检查过程相对危险。Westerlaan等［4］将CTA检查结果与3D-DSA及开颅手术所见相比较，发现CTA诊断症状性动脉瘤阳性率、阴性率、敏感度、特异性和准确性分别为99%、90%、96%、98%和96%，并提出就动脉瘤破裂患者而言，CTA应该作为外科手术或者血管内治疗筛选的首选诊断方法。CTA作为一种无创检查，与DSA比较具有快速、安全、可进行前期筛查的优势。CTA最大的特点是能获得三维影像且能够同时显影骨质，其与颅底三维重建联合应用，不仅可以多角度显示动脉瘤的形态、轮廓、动脉瘤与载瘤动脉以及颅内各血管的空间关系，还可显示颅内动脉瘤和颅底骨(如蝶鞍、前后床突等)之间的解剖关系，有助于手术入路的选择，术者可明确手术显露动脉瘤颈和动脉瘤近端的困难程度［5］。同时CTA可以在工作站上进行任意的多角度旋转、切割，去除影响动脉瘤观察的各组织结构，这样既可观察到动脉瘤，又可以进行术前模拟操作［6］。这有助于手术入路的设计和手术方案的制定，对手术前选择合适的动脉瘤夹、充分考虑周围骨性隆起给手术造成的困难及其术中探查动脉瘤所起的标志作用，以及术中夹闭瘤颈方法的设计都有非常重要的指导意义。

综上所述，CTA脑血管成像联合颅底三维重建能够安全、快速、准确地提供了动脉瘤的形态、指向、瘤颈位置、与载瘤动脉以及颅内各血管的空间关系及其与重要颅底骨性标志、隆起的位置关系，对手术入路的选择、术中夹闭方案的制定、手术风险评估等具有重要的指导意义。

［1］de Rooij NK，Lima FH，van der Plas JA，et al.Incidence of subarachnoid haemorrhage:a systematic review with emphasis on region age，gender and time trends［J］.J Neurol Neurosurg Psychiatry，2007，78(8):1365-1372.

［2］Schievink WI.Intracranial aneurysms［J］.N Engl J Med，1997，336(6340):28-40.

［3］Audibert G，Bousquet S，Charpentier C，et al.Subarachnoid haemorrhage:epidemiology，genomic，clinical presentation［J］.Ann Fr Anesth Reanim，2007，26(2):943-947.

［4］Westerlaan HE，Gravendeel J，Fiore D，et al.Multislice CT angiography in the selection of patients with ruptured intracranial aneurysms suitable for clipping or coiling［J］.Euroradioiogy，2007，49(121):997-1007.

［5］石鑫，鲍遇毒，买买提力，等.3D-CTA在颅内动脉瘤诊治中的应用［J］.中国微侵袭神经外科杂志，2004，9(3):343-346.

［6］许百男，武琛.CTA、MRA、DSA在颅内动脉瘤诊断与治疗中的应用［J］.中国现代神经疾病杂志，2007，7(7):418-420.