射频消融术治疗心动过速性心肌病13例疗效观察

黄明慧，张 琴，张奇志，曹万才，王 磌，邓 华

(1山东省交通医院，济南250031;2北京协和医院)

心动过速性心肌病(TCM)是长期反复心动过速导致心脏扩大和心功能不全，其特点是随着心动过速终止，心脏扩大和心功能不全全部或部分恢复。2000年1月～2008年10月，我们采用射频消融术(RFCA)治疗TCM患者13例，取得明显疗效。现报告如下。

临床资料:本组13例TCM患者中，男7例、女6例，年龄9～55岁，病程2～10 a。心电图检查示阵发性室性心动过速2例，阵发性室上性心动过速6例，阵发性房颤3例，持续性房颤2例;心功能NYHA分级Ⅱ级7例，Ⅲ级4例，Ⅳ级2例;心脏彩超检查显示患者均有心脏扩大。

治疗方法:采用32导电生理仪、EPT1000射频消融仪，经患者右侧颈内静脉置入十级冠状窦电极，右侧股静脉置入四级希氏束电极、高位右房(右室心尖)电极，行常规电生理检查;房颤患者穿刺房间隔行肺静脉造影，置入Lasso电极，以起搏标测法为主，结合激动顺序标测确定消融靶点，置入温控射频消融电极。在心动过速或右室(房)起搏下行消融治疗(房颤者行肺静脉电隔离加左房线性消融)，放电功率15～60 W，放电消融5 s;放电消融有效时加强至120～240 s，以多次程序刺激下(有时静滴异丙基肾上腺素)心动过速不被诱发为消融终点。

结果:13例患者行RFCA治疗6个月后，心功能不全症状完全消失，其左室舒张末内径由治疗前的(59.57±3.28)mm缩小至治疗后的(51.62±4.85)mm，左室射血分数由治疗前的(40±6)%升至治疗后的(52±3)%，治疗前后比较P均＜0.01;RFCA后心功能分级Ⅰ级11例、Ⅱ级2例。

讨论:研究表明，室上性及室性心动过速可致心脏扩大，导致心力衰竭(HF)。动物研究显示，心动过速性HF存在心肌组织与细胞水平上的重构，也可能存在心肌舒缩性能调控机制障碍。临床研究表明，慢性室上性或室性心动过速均可引起心脏扩大和心功能不全，控制心律失常可显著改善患者的心功能。Van等研究发现，慢性房颤伴快速心室率患者电复律后早期(1 d～1周)心房的有效功能正常化时，其左室射血分数和氧耗峰值与晚期(1个月)时无相关性;提示晚期心功能改善可能与快速房颤所致的心肌病逆转有关。

目前，TCM的发病机制尚不清楚，且无特异性诊断指标，病史和临床特征为其诊断的唯一指标，以下几点有助于TCM的诊断:①年龄:青少年多见，老年少见;②病史:无器质性心脏病，部分有高血压、糖尿病、冠心病等病史;心动过速发作时持续数分钟、数周，甚至数月、数年;③诱因:多与情绪激动、劳累有关，某一种体位可诱发或终止心动过速;④心电图或动态心电图检查:可明确阵发性室上性、室性心动过速等快速心律失常的诊断;⑤心电生理检查:Fenelon等将TCM分为纯TCM、不纯TCM两种，纯TCM、不纯TCM患者均应行心电生理检查，以明确心肌损害是否为慢性心动过速所致，并指导TCM治疗;纯TCM检查可显示其心动过速的触发机制、折返环路、诱发窗口等电生理特性均比不纯TCM单一或单纯。

根治心动过速或控制心室率可有效改善TCM患者的心功能，RFCA是根治心动过速最有效的手段。对无禁忌证的纯TCM患者应首选RFCA治疗，尽早根治心动过速，使心功能不全获愈;不耐受抗心律失常药物的不纯TCM患者亦可选择RFCA治疗，以改善其心功能。因心动过速与心功能不全有关，复律可改善患者的心功能，为其根治心律失常赢得时间，故对心动过速患者均应行电复律或药物复律。采用药物控制心室率应注意个体化，婴幼儿或儿童尽量避免选用致心律失常和有负性心肌力作用的抗心律失常药物，延迟行RFCA的时间，减少因年龄小接受介入治疗可能出现的并发症。对不纯TCM患者应积极治疗原发病，如对先心病(室缺、房缺)、瓣膜疾病、冠心病等选择适当时机行介入或手术治疗;在此基础上，个体化地给予血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、利尿、强心和扩血管药物，以延缓其心功能不全进展。