硬膜外镇痛对行腹腔镜子宫全切术患者术后疼痛和肠功能恢复的影响

(潍坊医学院附属医院，山东潍坊 261031)

为探讨硬膜外镇痛对行腹腔镜子宫全切术患者术后疼痛和肠道功能恢复的影响，我们对60例行腹腔镜子宫全切手术患者分两组进行了临床观察。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2008年6月～2010年8月在我院行腹腔镜子宫全切手术患者60例，年龄36～60(45 ±12.6)岁，BMI 21.8～24.2 kg/m2，美国麻醉学会分级(ASA)Ⅰ～Ⅱ级;将其随机分为静脉镇痛(静脉组)和腰段硬膜外镇痛(硬膜外组)各30例。术前均排除心、肺、肝、肾等器官功能严重异常，凝血指标异常，以及对硬膜外穿刺、腹腔镜技术有禁忌者。两组性别、年龄、BMI及ASA有可比性。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 两组均采用硬膜外阻滞联合全麻。硬膜外阻滞穿刺点选择L1～2间隙，头向置管3～5 cm;注入2%利多卡因5 ml，确认硬膜外导管位于硬膜外腔后，注入0.375%罗哌卡因+1%利多卡因8～10 ml，麻醉平面控制在T8～S1;术中每隔1 h追加0.375%罗哌卡因+1%利多卡因5 ml。全麻诱导采用咪唑安定0.1 mg/kg、芬太尼 2～4 μg/kg、丙泊酚 2 mg/kg、罗库溴铵 0.6～0.8 mg/kg静注。机械通气潮气量8～10 ml/kg，呼吸10次/min。麻醉维持采用间断硬膜外注射芬太尼2 μg/kg，半小时注射阿曲库铵0.2～0.4 mg/kg，持续泵入丙泊酚4～8 mg/(kg·h)。腹腔镜手术均采用四孔法。

1.2.2 术后镇痛方法 两组均用一次性自控微量镇痛泵，镇痛模式为负荷量2 ml+持续量2 ml/h+患者自控镇痛0.5 ml/次，锁定时间为15 min。术毕，静脉组用布托菲诺20 mg自控静脉镇痛;硬膜外组用0.75%罗哌卡因150 mg+吗啡5 mg腰段硬膜外镇痛。

1.2.3 观察指标 术后第1～4天，观察两组休息、咳嗽和行走时的疼痛评分;采用视觉模拟评分(VAS)法，0分为无痛，10分为剧痛。记录患者术后排气时间、进食半流质时间和术后住院时间，观察不良反应及并发症。

1.2.4 统计学分析 采用 SPSS13.0统计软件，计量资料用±s表示，组间比较用成组t检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后第1～4天VAS比较 见表1。

2.2 两组术后排气时间、进食半流质时间和术后住院时间比较 见表2。

表1 两组术后第1～4天VAS比较(分，±s)

表1 两组术后第1～4天VAS比较(分，±s)

注:与静脉组同期比较，*P ＜0.05，＊＊P ＜0.01

观察时间 静脉组(n=30) 硬膜外组(n=30)休息时术后1 d 4.2 ±1.6 1.4 ±0.7*术后2 d 3.3 ±1.2 1.1 ±0.6*术后3 d 3.0 ±1.4 1.0 ±0.4*术后4 d 2.4 ±1.1 0.7 ±0.3*咳嗽时术后1 d 6.9 ±2.4 3.5 ±2.0＊＊术后2 d 6.2 ±2.2 3.2 ±2.1＊＊术后3 d 3.3 ±2.5 4.4 ±2.4术后4 d 4.8 ±2.0 4.1 ±2.0行走时术后1 d 5.3 ±2.7 2.6 ±2.2＊＊术后2 d 4.5 ±2.1 1.5 ±1.0*术后3 d 4.6 ±2.2 3.3 ±2.6术后4 d 3.2 ±1.8 1.7 ±2.1*

表2 两组术后排气时间、进食半流质时间和术后住院时间比较(±s)

表2 两组术后排气时间、进食半流质时间和术后住院时间比较(±s)

注:与静脉组比较，*P ＜0.01

观察指标 静脉组(n=30) 硬膜外组(n=30)术后排气时间(h) 8.2 ±1.6 4.1 ±2.2*进食半流质时间(h) 12.4 ±3.4 6.1 ±2.1*术后住院时间(d) 9.4 ±1.5 5.1 ±1.2*

2.3 术后并发症 术后出现头晕、恶心、呕吐者静脉组4例，硬膜外3例;两组均无死亡患者。

3 讨论

在快速外科康复理念中，围术期措施主要包括术中用硬膜外阻滞联合全麻方式，术后用硬膜外镇痛、鼓励患者早期饮水、进食和下床活动，以及早期拔除导尿管等;其中硬膜外镇痛是减少患者术后肠麻痹最重要的因素，其主要作用机制是阻断交感神经对应激的反应［1］，有效地兴奋副交感神经，加快肠道功能恢复［2］，为患者术后早期进食创造条件，促进其他器官快速恢复，从而达到快速康复的目的。

本研究采用腹腔镜技术行子宫全切术，具有微创性、切口小、对组织牵拉轻微，对肠道、血管和神经刺激少，超声刀的运用使术中出血量明显减少、疼痛减轻等特点，故可减轻手术应激反应和肠麻痹，改善患者的肠道功能，促进其术后早期康复。本研究发现，与静脉组比较，硬膜外组术后肠功能恢复早，休息、咳嗽及行走时VAS明显降低，术后排气时间、进食半流质时间明显提前;与 Senagore等［3～5］研究结果相符。说明罗哌卡因+吗啡有协同镇痛作用，局麻药可阻滞交感神经，减轻应激，减少炎症反应;吗啡镇痛效果明显，可减少阿片类镇痛药的应用。罗哌卡因有感觉神经和运动神经阻滞分离的特点，在镇痛的同时不影响患者早期下床活动，有利于其快速康复。

术后肠麻痹是导致患者恢复延迟的重要因素，可致不适、腹胀及腹痛。与传统的静脉镇痛相比，硬膜外镇痛减少肠麻痹的机制主要为:①外科手术的应激和疼痛可兴奋交感神经，抑制胃肠蠕动;在相应节段硬膜外给予局麻药，可阻滞交感神经节前纤维，直接阻断手术切口的创伤性刺激。②硬膜外镇痛可使支配胃肠道的迷走神经相对兴奋，有利于改善胃肠功能。③硬膜外局麻药全身吸收后，可直接促进小肠平滑肌功能。硬膜外使用阿片类药物，可与脊髓阿片类受体结合而发挥药效，比静脉使用阿片类药物的用量小、不良反应轻。

总之，我们认为硬膜外镇痛用于行腹腔镜子宫全切手术患者，可有效地减轻其术后疼痛，明显促进其肠功能恢复，值得临床推广应用。

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