晚期乳腺癌术后患侧中心静脉导管置管方法及护理

黄 娟，郭丽丽，朱 璐

乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤之一，目前在我国其发病率居女性恶性肿瘤的第2位[1]。晚期乳腺癌患者术后长期进行化疗，由于反复穿刺及应用刺激性较强的药物对患者周围静脉造成损伤，难以找到可供穿刺的血管，给患者带来痛苦，也给治疗和护理带来不便[2]。但双侧乳腺癌患者及健侧因各种原因无法穿刺者，为保证治疗顺利完成，笔者所在科对8例晚期乳腺癌术后患者患侧置管，保证了可靠的静脉输液通道，使患者得到了有效的治疗。现将治疗与护理体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 自2007-03～2010-03笔者所在科收治的晚期乳腺癌患者8例，均为女性，乳腺癌术后4～6年，年龄41～69岁，中位年龄50岁。其中2例为双侧乳腺癌术后患者，2例为健侧血管条件差，在超声引导下置管失败者，4例为健侧曾反复置管，无法再次置管者。患者PICC留置时间为90～180 d，平均 154 d。

1.2 材料 ARROW的4Fr的PICC导管，3M敷贴1张，可来福接头1个，无菌手套2双，无菌纱布，生理盐水500、100 ml各1瓶，输液器1个，10、20 ml注射器各1付，肝素钠盐水 1.25 WU/250 ml。

1.3 方法 ①选择穿刺点：首选贵要静脉，扎止血带，确定穿刺点后松开止血带；②测量长度：患者平卧，穿刺侧手臂外展45～90°，自穿刺点沿静脉走向至胸锁关节，再向下反折至第三肋间；测量上臂中段周径（臂围基础值），以供监测可能发生的并发症如水肿和血栓；③皮肤消毒：操作者戴手套，用乙醇消毒3遍、安尔碘3遍按顺时针、逆时针方法行皮肤消毒，范围是穿刺点上下各10 cm，两侧到臂缘，待干；④建立无菌区：在患者手臂下铺无菌巾，穿刺点上方铺洞巾；⑤穿刺：助手在穿刺点上方扎止血带，充分显露血管；更换无菌手套，用生理盐水冲洗手套，用10 ml注射器抽取肝素钠盐水5 ml预冲导管及穿刺导管针，以15～30°进针穿刺，穿刺时借助上面的注射器抽吸，一旦有回血，立即放低穿刺角度推入导入针约0.5～1 cm，确保导引套管的尖端也处于静脉内；松开止血带，以一手食指固定插管鞘，中指压住插管鞘末端处的血管，防止出血，另一手从插管鞘中撤出穿刺针；⑥送管：将导管缓慢匀速地送入所测量长度，然后撤出插管鞘；轻压穿刺点以保持导管的位置，缓慢地将导丝撤出，接100 ml生理盐水输液装置进行输液，观察滴速是否通畅，导管通畅后接已排空气的可来福接头；⑦固定：消毒局部，在穿刺点处垫以纱布，用3M敷贴固定，局部用绷带加压包扎24 h，以防穿刺口出血；⑧定位：置管后行胸部X线透视，导管尖端达上腔静脉为置管成功，并注明穿刺日期，时间，置管长度。

2 护理

2.1 置管前护理 ①行PICC前做好评估，评估皮肤、静脉情况，肢体有无水肿，有无心脏病、血栓病史等；②患者和家属在心理上存在着很大的担心和忧虑，应向其讲解PICC的优点和存在问题，耐心解释其所提出的疑问，可以利用宣传栏及帯管患者现身说法，消除患者的紧张情绪，取得患者的积极配合；③与患者或家属签订PICC置管同意书；④嘱患者清洗双侧上肢，以保持皮肤的清洁，患侧置管的患者，应测量双侧上肢臂围，比较无明显的上肢水肿；⑤环境准备：置管前用动态消毒机进行病房消毒30 min，减少人员，保持整洁、安静；⑥首选贵要静脉，其次为肘正中静脉和头静脉。

2.2 置管中的护理 置管过程中要和患者做好交流，以便缓解其紧张情绪，并密切观察患者的病情有无特殊变化。当PICC管进入到肩部时，嘱患者头转向置管侧，下颌靠肩防止导管进入颈内静脉。送管困难时，可调整患者肢体位置，抬高头部，可拉回导管，调整后再送管，或者边推注生理盐水边送管。整个过程要严格执行无菌操作，预防感染。

2.3 置管后的护理 ①预防穿刺点出血：穿刺后24～48 h内，穿刺点局部可有少量的渗血，出血量较多时，可局部加压包扎，后更换敷贴1次/24 h，以后为更换1次/7 d，局部渗血后应及时更换，避免引起感染；②置管当天置管侧肢体应尽量避免剧烈活动，如提重、过度伸展、上举、旋转运动，置管24 h后可日常活动；由于患侧置管，在静脉输液过程中嘱患者前臂抬高15～30 cm，以促进血液循环，避免引起上肢水肿，嘱患者如果出现疼痛、酸胀、出血量较多时应及时告知医护人员，以便及时处理；③穿刺后做好记录：填写PICC置管记录单，包括导管型号、置入静脉名称、置入长度、透视结果、臂围、穿刺日期及操作者等；④严格无菌操作：置管及维护者均有经过专门培训并且操作熟练，掌握置管技能的护士，严格无菌操作置管；⑤每日测量臂围，观察有无水肿和血栓的形成；⑥置管后对患者做好健康教育，以提高导管留置时间和降低导管并发症的发生。

3 讨论

对于晚期乳腺癌患者，他们已经过长时间的化疗，静脉血管大部分被破坏，这对静脉输液提出了很高的要求。经外周置入中心静脉导管（PICC）具有操作简便，保留时间长，并发症少等特点，是建立通畅持久的静脉输液通道的有效方法。而患肢因术后腋下淋巴结清扫引起上肢淋巴回流障碍导致循环不良，因此不宜选择患侧上肢做静脉穿刺，可选择血管充盈、弹性好、易固定的血管[3]，所以乳腺癌患侧置管是PICC的禁忌证。但是 PICC在插管过程与血管内膜的摩擦力很小，尖端比导管的其它部分更加柔软，在与血管壁接触时会弯曲，在送管过程中如有阻力要及时推出，可以避免损伤静脉血管而引起置管后的并发症。经透视PICC尖端的位置定位在上腔静脉的中下段，由于静脉管腔粗，血液循环量快，可以避免上肢静脉和淋巴回流不畅而引起水肿。经过临床患者使用后，患侧置管的患者均顺利的完成了治疗，无并发症的发生。因此，乳腺癌术后患侧置管不再是PICC的禁忌证，它为晚期乳腺癌患者提供了可靠、安全的静脉输液通道。

[1]范秀珍.内科护理[M].北京：人民卫生出版社，2003.38.

[2]陈伟芬，朱 华，张业玲，等.行PICC置管对乳腺癌病人化疗期间生活质量的影响[J]. 护理学研究，2005，19（10）；2200-2201.

[3]刘春林.心理护理干预对乳腺癌术后化疗病人情绪及生活质量的影响[J]. 护理研究，2007，21（27）：2484-2485.