垂直部分喉切除胸骨舌骨肌双蒂肌瓣修复治疗声门型喉癌

吕春雷，历建强，亓晓茗，周长波

喉癌的治疗方式有多种，主要还是以手术加术后放疗为主。随着残喉修复方式的不断改善，既完整切除肿瘤，又尽可能保留喉的生理功能，在临床上已经取得了良好的效果。笔者所在医院耳鼻咽喉科1999～2005年收治声门型喉癌47例，采取垂直部分喉或扩大垂直部分喉切除术，并利用患侧胸骨舌骨肌双蒂肌瓣修复喉腔，术后行放疗，获得了较好治疗效果。本文对垂直部分喉切除术手术范围和对术后恢复情况及5年生存率进行全面分析和评价。

1 资料和方法

1.1 一般资料 47例患者中，男45例，女2例，男女比例22.5∶1；年龄35～77岁，平均57.4岁。按国际抗癌协会 （UICC）2002年公布的TNM分类分期修改方案[1]，患者中T1病变 13例，T2病变29例，T3病变5例；Ⅰ期13例，Ⅱ期29例，Ⅲ期5例；伴颈部淋巴结转移者6例。病理诊断均为鳞状细胞癌，其中高分化7例，中分化11例，低分化29例。

1.2 手术方法 所有患者均局麻下行低位气管切开术后改全麻。行颈前“U”形切口，切开皮肤、皮下、颈阔肌，翻颈阔肌皮瓣，由颈白线分离两侧颈前肌，暴露甲状软骨板，分离患侧甲状软骨外骨膜与甲状软骨板，外骨膜前缘与带状肌固定缝合2针，上下分离带状肌，形成上下有蒂的两层肌瓣。暴露喉体，切开环甲膜检查声门下是否受累。正中切开甲状软骨前部软骨，病变侧之喉腔软组织（甲状软骨板内侧部分，包括声带、室带、喉室、深部软组织及其内软骨膜）、前连合、对侧声带受累部分（留0.5 cm的安全边界）一起整块切除。将制备的胸骨舌骨肌双蒂肌瓣翻入喉腔至缺损部位，软骨膜面向喉腔内。肌瓣覆盖喉腔创面时，在其深面缝合固定数针，以封闭死腔，依次将喉腔创面的后、上、下缘与相应的肌瓣上软骨膜对缝，用已制作好的胸骨舌骨肌双蒂肌瓣修复喉腔创面，必要时将会厌下拉，用会厌根部帮助修复创面。对侧声带前端与其同侧外软骨膜对位缝合，喉腔放置橡皮指套所制扩张子。对合双侧甲状软骨板前部，双侧带状肌对位缝合以关闭喉腔，术腔行负压引流，分层对位缝合切口。其中6例同时行患侧功能性颈淋巴结清扫术。所有患者术后常规鼻饲7～10 d，术后2周拔除喉腔扩张子。堵管2 d，观察通气通畅后，拔除气管套管。

1.3 放疗方法 切口愈合后（约术后2～4周）行原发灶或原发灶及双侧颈部放射，采用直线加速器或60Co治疗机，总剂量为50～60 Gy。

1.4 随访方法 术后复查1次/月；1年后复查1次/6个月；2年后复查1次/年。定期电话随访了解情况。

1.5 发音分级标准 按文献[2]标准：良好：发音稍哑，但足够响亮；差：只有耳语音，发音费力；中者介于两者之间。

2 结 果

2.1 术后结果 47例患者中仅1例切口出现脂肪液化，经术后换药3周愈合。所有患者术后7～10 d进食，其中仅2例患者进流质饮食时有呛咳，2个月后消失。所有患者术后均成功堵管，48 h后给予拔管（100%）。47例中术后发音良好 34例（73.9%），中12例，差1例。

2.2 随访结果 对47例患者随访5年，其中2例患者1年内局部复发，给予全喉切除加颈淋巴结清扫术加胸大肌瓣修复；1例患者术后6个月随诊检查发现有食管癌，另行食管癌手术治疗，后死于纵膈转移；2例肺转移病死；1例肝脏转移病死；1例术后4年心肌梗塞病死。5年生存率为89.36%（42/47）。

3 讨 论

声门型喉癌因早期出现声音嘶哑，故易早发现。目前，对于此型喉癌的治疗已经多样化，如激光、放疗、手术加放疗等[1，3]，但是手术加术后放疗仍被认为是疗效较为可靠的治疗方法。手术切除肿瘤并不复杂，关键在于切除后的修复。目前其修复方法较多，主要有游离植皮、颈部皮瓣、胸骨舌骨肌瓣、游离肌瓣、会厌软骨、甲状软骨膜以及残存喉黏膜或梨状窝黏膜等[4]。不同方法也已经被报道不同的优缺点。本组采用胸骨舌骨肌双蒂肌瓣修复喉腔，取得了满意的成效。由于胸骨舌骨肌双蒂肌瓣将带状肌充填于喉腔，与甲状软骨板内侧贴合紧密，能使对侧保留的声带活动时可与之接触，从而使发音清晰。术中保留的患侧甲状软骨膜可使喉腔光滑，不易形成肉芽，其与双蒂肌瓣缝合形成新喉腔的前外侧壁，有良好的血运和足够的长度，术后不会因喉腔萎陷而致喉腔狭窄。此手术操作简便，不需附加切口。术后患者恢复快，多能如期进食，拔管。术后放疗进一步增强疗效。

本组术后5年进行了严密的随访，2例患者术后1年内局部复发，考虑这2例患者病变已经侵及声门下有关，所以对于明确有声门下侵犯的患者，采用这种术式要谨慎。此2例患者在明确复发后采用全喉切除加颈淋巴结清扫术，因首次术后进行了放疗，故用胸大肌瓣修复防止咽瘘形成，效果好。对于喉癌伴发食管癌者，临床并非罕见，所以术前要仔细检查食管的情况，如果有问题，手术应一并考虑。在术后的5年内，有必要每年进行全身PET-CT扫描，以早期发现有转移情况，以便及时应用化疗等措施。本组5年生存率为89.36%（42/47）与以往国内报道的数据相接近[5]。

综上所述，笔者体会：①手术中患侧甲状软骨外骨膜保护好，用它修复创面可有效防止肉芽生成；②双蒂带状肌上下分离距离适当、厚薄适宜，太厚导致声门狭窄，太薄一是影响血运，二是影响发音与屏气；③病变切除中，切缘尽可能送快速冰冻，确保完整切除肿瘤；④对侵及前联合者，可行喉前楔形切除；⑤随访时，每年可行PET-CT全身扫描，尽早发现转移病灶。

[1]Hinni Ml,Salassa Jr,Grant Dg,et al.Transoral laser microsurgery for advanced laryngeal cancer[J].Arch Otolaryngol Head Neck Surg,2007,133(12):1198-1204.

[2]屠规益.喉癌外科治疗的重点转移[J].中华耳鼻咽喉科杂志，1994，29(6):323-326.

[3]Eckel HE.Local recurrences following transoral laser surgery for early glottic carcinoma:frequency,management,and outcome[J].Ann Otol Rhinol Laryngol,2001,110(1):7-15.

[4]钟 红，马斌林，徐 軑，等.垂直部分喉切除术治疗声门型喉癌23例临床分析[J].新疆医科大学学报，2009，32(1)：28.

[5]贺永东，唐平章.声门型喉癌垂直部分喉切除，重建方法与效果评价[J].耳鼻咽喉：头颈外科，1996，3(001):24-26.