腹腔镜子宫切除加盆腔淋巴结切除治疗子宫颈癌253例分析

朱前勇，郭伟平，赵洪伟，朱芳芳，申 沛

在过去的10年里，腹腔镜广泛子宫切除术联合盆腔淋巴结切除术已成为治疗早期子宫颈癌的一种新的手术方式，已发表的数据显示，与经腹根治性子宫切除术具有相似的有效率、并发症发生率和复发率[1-3]。虽然许多研究已经描述了腹腔镜手术治疗早期宫颈癌的可行性和安全性，但是临床大样本资料较少和腹腔镜广泛性子宫切除术后的长期随访分析资料较少。2006-07～2010-12笔者所在科收治Ⅰa2～Ⅱb期宫颈癌278例，均实施腹腔镜广泛子宫切除术联合盆腔淋巴结切除术，其中失访25例，随访资料完整者253例，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组253例，年龄26～75岁，平均49.5岁；体重 46～73 kg，平均 54.1 kg。经子宫颈组织活检确诊并按国际妇产科协会（FIGO）2006年的临床分期标准分为：Ⅰa2期30例，Ⅰb期68例，Ⅱa期69例，Ⅱb期86例。宫颈鳞状细胞癌194例，腺癌40例，腺鳞癌18例，透明细胞癌1例。86例Ⅱb期术前经过1～2个疗程的静脉或动脉介入新辅助化疗，所有患者术前均签署手术知情同意书。病例选择标准：Ⅰa2～Ⅱb期，术前分期采用2006年FIGO临床分期，由2位或以上妇科肿瘤医师通过妇科检查判定（当临床分期判断不一致时，采用较低分期[4]）。术后根据病理检查结果按照国际抗癌协会（UICC）制定的标准重新进行手术-病理分期。术后大体标本及全部病理检查切片均由2位妇科肿瘤病理专科医师复核确认。

1.2 方法

1.2.1 手术器械 美国Stryker公司腹腔镜器械和设备，美国强生公司超声刀、双极电凝等。

1.2.2 手术方法 采用气管插管静脉复合麻醉。取膀胱截石位，头低臀高。用穿刺套管在脐孔部穿刺注入CO2，建立气腹，穿刺位点的选择参照文献[5]。采用4穿刺孔法，经腹腔途径，光学视管置入腹腔，常规探查腹腔无异常后再行广泛子宫切除术及盆腔淋巴结切除术，具体操作参见文献[5]。阴道顶端的切除腹腔镜下完成，阴道残端的缝合经阴道完成。

本组189例高危（Ⅱb期、淋巴结转移、宫旁脉管侵犯、病理学诊断为腺鳞癌或透明细胞癌等）患者手术后辅助化疗和/或放疗。

1.3 随访 术后1年以内，随访1次/3个月，1年以上者，随访1次/6个月。门诊随访内容包括：常规妇科检查、阴道残端细胞学检查、胸片、腹部超声等。随访截止时间为2011-02。

2 结 果

2.1 手术情况 除5例中转开腹外（1例因腹腔镜手术器械的故障中转开腹，3例因髂血管损伤开腹修补，1例因缝针残留开腹寻找缝针断端），其余248例均于腹腔镜下完成手术。所有切除阴道组织残端病理检查切缘均无残余病灶，病理类型与手术前病理结果符合。手术时间155～276 min，平均210 min；术中出血量 150～510 ml，平均 321 ml。术后肠道功能恢复时间2～3 d，平均2.5 d；术后留置尿管时间9～20 d，平均15.5 d。切除盆腔淋巴结10～21枚，平均15枚；有淋巴结转移59例，无淋巴结转移194例。

2.2 手术并发症情况 术中并发症21例，其中髂血管损伤7例，膀胱损伤5例，闭孔神经损伤4例，大网膜损伤2例，肠道损伤2例，缝针遗留腹腔1例，除3例髂血管损伤及1例缝针遗留腹腔中转开腹外，其余16例均在腹腔镜下修补成功。术后近期并发症30例，其中阴道残端感染8例，术后肠梗阻3例，经保守治疗后痊愈；输尿管阴道瘘5例，1例行输尿管膀胱吻合术，4例置入输尿管支架后治愈；膀胱阴道瘘4例，经阴道修补术后治愈；下肢深静脉栓塞6例，淋巴囊肿4例，术后经抗凝对症治疗后好转。术后远期膀胱直肠功能情况：75例术后3月有膀胱功能障碍，主要表现为尿潴留、排尿困难、尿失禁。47例术后半年仍有明显膀胱功能异常,主要表现为排尿困难、尿频、尿失禁。48例患者术后1年仍有不同程度的直肠功能障碍，主要表现为便秘。

2.3 随访情况 至2011-02随访结束，34例（14例术后复发，20例远处转移）病死，219例生存。16例患者术后3～36个月复发（复发率7.5%），已病死12例；15例患者无局部复发发生远处转移 (转移率7.0%)，12例已病死。术后1年生存率为95.4%，术后3年生存率为85.8%。

3 讨 论

1989年，Querleu[7]开创了腹腔镜下盆腔淋巴结切除术的先河，1992年Nezhat等[8]首次报道腹腔镜下广泛子宫切除术联合盆腔淋巴结切除术治疗早期宫颈癌，此后，腹腔镜下广泛子宫切除术联合盆腔淋巴结切除术治疗早期宫颈癌的报道亦逐渐增多，但是大样本的临床资料及远期随访报道较少。国内大量实践已经证明腹腔镜手术治疗早期宫颈癌可行，与开腹手术相比，腹腔镜手术具有出血量少、对腹腔内其他脏器干扰小，术后肠道功能恢复快,对患者的损伤小，术后疼痛轻，恢复快等优势[9]。

本组术中并发症的发生率为8.4%，主要为血管、膀胱和神经损伤。并发症主要发生在早期的腹腔镜手术患者，随着手术数量的增加和术者手术技巧的提高，以及手术团队之间的配合能力的增强，术中并发症的发生率大大降低，这与Chen等[10]报道一致。此外，术中并发症如血管、膀胱、大网膜及部分肠管损伤基本在腹腔镜下手术修补，本组中除1例髂血管损伤是开腹修补外，余6例血管损伤的修复均在腹腔镜下完成。除1例缝针残端遗留腹腔开腹寻找外，余脏器损伤亦均在腹腔镜下完成。

本组患者术后近期并发症发生率为11.9%，其中尿道阴道瘘、膀胱阴道瘘、下肢静脉栓塞发生率与Ghezzi等[11]报道结果一致。但淋巴囊肿的发生率较低，可能与腹腔镜下进行淋巴结切除时充分电凝淋巴管断端有关；29.6%患者有早期膀胱功能障碍，主要表现为尿潴留、排尿困难、尿失禁。术后远期并发症中有18.6%的患者存在不同程度的膀胱功能障碍，本组中有1例患者术后2年仍未恢复自主排尿，有19.0%的患者有排便功能障碍,影响了患者的术后生存质量。此外，笔者最初开展该手术时（前30例）术后膀胱功能障碍发生率为43.3%、直肠功能障碍为46.7%，可能与手术初期宫旁组织电凝过度有关。随着手术技巧的提高，术后膀胱、直肠功能障碍发生率有所减低。

本组宫颈癌腹腔镜广泛性子宫切除术患者1、3年生存率分别为95.4%和85.8%。与文献报道开腹宫颈癌根治手术后结果相似[12]。与开腹手术对比,腹腔镜手术并不明显增加腹壁转移或腹壁穿刺部位肿瘤转移发生的概率。本组复发率为7.5%，转移率为7.0%，无一例患者出现腹壁切口处转移。显示腹腔镜子宫颈癌手术治疗能达到开腹手术相似的治疗效果。

总之，腹腔镜下广泛子宫切除联合盆腔淋巴结切除术治疗早期子宫颈癌安全、可行，远期疗效肯定。相信随着腹腔镜技术的不断完善、临床经验的积累和腹腔镜器械的不断改进，腹腔镜手术治疗子宫颈癌的疗效将达到甚至超过传统的开腹手术。腹腔镜下广泛子宫切除联合盆腔淋巴结清扫术耗时短、出血少、并发症少、术后康复快的优势将为更多的医师和患者所认同，有望成为治疗早期子宫恶性肿瘤的标准术式之一。

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