旋髂浅动脉穿支嵌合骨皮瓣修复四肢骨与软组织缺损的护理

李建娜，高 燕，毛秀娟，褚强坤

1978年Tayllor[1]报道了以旋髂浅动脉为蒂设计游离髂骨皮瓣。旋髂浅动脉主要供应髂腹股沟皮肤，位置浅，该部位皮肤皮下脂肪少，部位隐蔽。穿支皮瓣符合组织移植受区修复重建好，外形美观，供区破坏损伤小，可设计成分叶皮瓣或复合皮瓣[2，3]。游离嵌合骨皮瓣使用同一血管蒂，镶嵌容易，外形美观，设计简便，供区创伤小，是治疗骨缺损、骨不连合并皮肤软组织缺损的较为理想的治疗方法。笔者所在医院2008-02～2011-03应用旋髂浅动脉穿支嵌合骨皮瓣修复四肢骨及软组织缺损患者13例。将护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组13例，男8例，女5例；年龄22～50岁，平均32.5岁。受伤原因：车祸伤致左小腿前外侧多处皮肤挫伤，伴骨折端及肌腱外露6例，机器挤伤致掌骨开放骨折并皮肤缺损4例，致指骨开放骨折并皮肤缺损3例。骨缺损长度约为2.5～5.0 cm，皮肤缺损面积约5 cm×2 cm～18 cm×8 cm，均为择期手术，受伤至手术时间为5～120 d，平均40 d。内固定方式：钢板螺钉固定9例，克氏针固定4例。

1.2 手术方法 患者均在一期清创、VSD敷料覆盖创面，大约1周后行旋髂浅动脉穿支嵌合骨皮瓣修复术。术前以多普勒探测仪检查血管主干及穿支，麻醉前30 min应用抗生素，麻醉后去除VSD敷料，再次清创冲洗后，解剖分离出与旋髂浅动脉口径大体相当血管，标记备用。按创面大小和形状设计骨皮瓣，术中根据受区皮肤及骨缺损测量情况再次调整形状及大小。骨皮瓣均以旋髂浅动脉为蒂，自髂棘上深筋膜下分离出骨膜支，自髂棘外侧分离出一皮肤穿支，沿分支逆行解剖游离旋髂浅动脉深支，保持骨膜及营养血管连续性，保留髂前上棘，用骨刀切取骨瓣，以皮肤穿支为轴切取皮瓣。断蒂后，将皮瓣与受区皮肤缝合固定，将骨瓣移植于骨缺损处，钢板螺钉或克氏针固定，显微镜下吻合血管，供区直接缝合，术后受区石膏托外固定，“三抗”对症处理。

1.3 结果 1例于术后第2天出现动脉危象，行血管探察，探察后1周皮瓣边缘发生浅表性坏死，经换药肉芽组织生长后植皮，其余皮瓣顺利成活。供区切口8～15 d愈合。全部患者随访6～20个月，皮瓣色泽、温度正常，外观满意，无理化因素损伤。X线检查随访术后3个月骨折线模糊，骨痂生长良好，术后6个月骨折愈合，供区无疼痛，髋部外形轮廓较术前无异常，无腹壁疝。1例因股前外侧皮神经受牵拉，术后大腿外侧皮肤感觉减退，3个月后自行恢复。掌骨指骨修复患者，其握持功能、对掌功能基本恢复；3个月后修复下肢缺损患者，患肢可负重，无疼痛。

2 护理

2.1 心理护理 突然发生意外伤残，剧烈疼痛以及担心预后情况，患者对病情恢复存在着焦虑、恐惧、紧张、急躁、绝望的心理，而这种状态会导致交感神经兴奋性增高，肾上腺素分泌增加，使皮肤血管收缩，血供减少，影响皮瓣成活[4]。良好的心理状态是手术取得成功的关键环节。因此护士采取心理疏导及健康宣教，与患者建立信任合作的关系，耐心倾听，热心疏导，主动交流，介绍成功病例，治疗手段的先进性、成熟性，使其了解手术方式及效果，使患者情绪稳定，增强信心，主动配合治疗和护理。

2.2 术前准备 完善各项术前常规检查，供区皮肤要求完整无损，清洁、无炎症、皮癣、瘢痕等。术前2 d禁食易产气的食物如豆类、乳类等，清洗供区皮肤。并对患者进行特殊体位的适应性训练，如锻炼床上大小便、肌肉收缩训练。术前1 d常规备皮，更衣，晚间给予灌肠。术前禁食水6～8 h。

2.3 术后护理

2.3.1 病室要求 保持病房安静、整洁、舒适、空气清新、禁烟。室温保持在22～25℃，冬季备烤灯，湿度在50%～60%。紫外线消毒30 min/d，1∶200消毒液擦拭地面或桌面。

2.3.2 体位护理 由于穿支血管较细，易发生供血不足，因此，患肢抬高30～40 cm，绝对卧床，患肢制动1周，避免影响血循环。

2.3.3 疼痛护理 因疼痛可使机体释放5-羟色胺，其有强烈的缩血管作用，如不及时处理可导致血管痉挛闭塞或血栓形成[5]。因此术后给予杜冷丁注射液50 mg，非那根注射液25 mg肌肉注射治疗。

2.3.4 移植皮瓣的护理 ①生命体征观察：术后严密观察血压、脉搏、呼吸、体温及尿量的变化，并认真做好记录，防止血容量不足，导致组织灌注异常；②皮瓣颜色的观察：皮瓣移植后，通过皮肤颜色、皮肤温度、组织张力和毛细血管充盈时间4项指标判断有无血管危象发生；穿支皮瓣吻合血管细，细小的血管更容易被牵拉或受压，发生血管痉挛；不要与硬物直接接触，保持皮瓣处于无张力或张力最小的位置；护士观察1次/h，认真做好记录，综合评估皮瓣的血液循环情况，术后早期皮瓣血液循环表现为颜色红，温度与正常皮肤温度相差3～4℃，张力略高；如出现动脉供血不足或静脉回流受阻等血管危象，立即报告医师，及时给予对症处理。

2.3.5 患肢石膏固定的护理 由于行骨皮瓣修复术，患者多为复合伤，创伤大，损伤重，故需石膏外固定。显微外科早期石膏制动主要目的限制活动，避免影响血管。所以，术后应密切观察患肢肿胀程度，远端血运、感觉，石膏固定2个月，经常检查石膏是否有效，有无松动或压迫，应定期行X线检查，检查骨骼愈合情况，以确保固定有效。

2.3.6 加强供区护理 加强供区出血情况及腹部有无腹疝、腹胀等情况的观察，因骨皮瓣切取后，渗血较多，术后应严密观察局部渗血情况，局部沙袋压迫止血，避免因血容量不足，影响皮瓣成活。观察有无腹胀，有无呼吸困难，大小便是否正常等情况。

2.4 健康教育与功能锻炼 术后7～10 d皮瓣血运情况稳定后，可指导患者由半卧位到90°坐位，做肢体的按摩、肌肉等张收缩锻炼，3～4 次/d，5～10 min/次，以促进静脉回流，预防深静脉血栓。术后2周，拆除缝线，给予理疗或温水浸泡，以促进血液循环，有助于关节活动，最大限度的恢复关节功能。术后4周视病情遵循循序渐进，由小到大，由简单到复杂的原则进行关节活动度的训练。训练时量要适度，不出现关节、肌肉酸痛为宜。

3 小结

旋髂浅动脉穿支皮瓣具有不牺牲主干血管，供区损伤小、操作简便、供区瘢痕隐蔽、外形美观等诸多优点。吻合血管的自体骨移植有良好的血运，使骨折愈合快，效果好，治疗骨缺损合并四肢软组织缺损取得了较为满意的临床疗效。但是穿支血管变异较多[6]，血管较细，易发生供血不足，影响静脉回流导致皮瓣远端静脉危象。护理结果可直接影响到皮瓣的成活及预后，做好术前各项准备，加强心理护理和健康宣教，术后重视疼痛护理，皮瓣血运的观察，及时发现和处理血管危象，重视与家属及患者的沟通，指导有效的功能锻炼，是保证皮瓣成活、重建肢体功能的关键。

[1]Tayllor GL.N.One-stage repair of compound leg defects with free,revascularized flaps of groin skin and iliac bone[J].Plast Reconstr Surg,1978,61(4):494-506.

[2]任志勇.肢体组织缺损显微修复与重建手术学[M].北京：军事医学科学出版社，2004.194.

[3]潘朝晖，蒋萍萍.旋髂浅动脉穿支嵌合骨皮瓣修复四肢骨与软组织缺损[J]. 中华骨科杂志，2010，30(6)：584-588.

[4]乔 阳，朱世琼.人性化护理在地震伤员心里救治中的体会[J].当代医学，2010，16(1)：97-98.

[5]杜 克，王守志.骨科护理学[M].北京：人民卫生出版社，1995.672-676.

[6]张世民，徐达传，俞光荣，等.穿支皮瓣的发展与临床应用进展[J].中国临床解剖学杂志，2006，24（2）：22.