急性心肌梗塞行急诊PTCA和支架植入术的围手术期护理

殷 敏

2009-11～2010-11笔者所在科收治的AMI行PTCA和支架植入术患者62例，现将护理体会总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组62例，男54例，女8例；平均年龄52岁。其中下壁梗塞28例，下壁+右室梗塞7例，广泛前壁梗塞18例，前间壁梗塞9例；合并心律失常9例，心源性休克1例。冠脉造影显示单支病变42例，多支病变20例。术后住院时间平均9 d，均痊愈出院。

1.2 血管选择 急诊PTCA+支架植入术常用的有股动脉、桡动脉2种穿刺方法。经皮股动脉穿刺，优点是血管粗（10 mm），紧急情况下容易穿刺成功；缺点是术后为防止出血需弹力绷带压迫止血24 h，制动12 h以上，给患者带来极大不便。经皮桡动脉穿刺，优点是术后活动不受限制，出血少，用绷带压迫止血即可。缺点是桡动脉血管细（3 mm），穿刺操作比较困难，反复穿刺易引起桡动脉痉挛闭塞，腕管综合征。由于AMI患者发病急、病情重，心理极度恐惧，可使交感神经兴奋释放去甲肾上腺素，进而导致桡动脉痉挛收缩，冠状动脉收缩。为了避免穿刺不成功或多次穿刺，大部分选择经皮股动脉穿刺行冠状动脉介入诊疗。

1.3 方法 在局麻下，经皮右（或左）股动脉穿刺，行冠状动脉造影后，确认狭窄部位，给予全身肝素化，进指引导管和指引导丝，用冠脉球囊导管扩张病变部位，再选择合适的支架送至病变部位，用压力泵扩张，植入支架。还可用高压球囊再次扩张支架，以保证支架均匀永久地嵌入患者冠状动脉内膜。术后4～6 h拔除鞘管，拔管后用弹力绷带压迫穿刺部位24 h。

2 围手术期护理

2.1 术前护理 急诊PTCA+支架植入术必须在急诊入院后尽早完成，护士必须争分夺秒做好各项术前护理工作。①给予持续中流量吸氧，迅速建立静脉通路，通常建立在左上肢；②做好心理护理：由于发病突然，加上对疾病缺乏认识和对手术的恐惧，患者易出现精神紧张、焦虑、烦躁不安，导致心肌进一步缺血、缺氧，所以应向患者及家属介绍冠状动脉介入治疗的目的、效果、安全性，消除患者疑虑，紧张心理，取得信任及配合；③术区常规备皮，常规行抗生素，造影剂过敏试验；④积极协助完成术前各项检查：如血常规、血型、出凝血时间、输血前四项（乙肝、丙肝、艾滋、梅毒）、肝肾功能、心肌酶、生化等；⑤协助患者口服波立维300 mg；⑥将患者抬至平板车上，护送至介入治疗中心，途中注意给患者保暖并密切观察病情变化。

2.2 术中护理 ①协助患者平卧与手术台上，充分暴露穿刺部位和心前区，连接心电监护，血氧饱和度，有创血压监测；给予氧气吸入，保持静脉输液管道通畅，备好各种急救药品；②严密观察心电图变化：AMI患者容易发生不同类型的心律失常，术中护士应严密观察患者心律、心率的变化，特别要注意识别某些先兆的恶性心律失常，并积极配合处理[1]；术前要保持除颤仪处于良好备用状态；本组5例右冠状动脉近段闭塞的下壁心肌梗塞患者，2例左冠脉闭塞患者，于病变部位扩张时突然出现室颤，均电复律成功；③冠脉内压力变化的监测：介入手术时球囊导管对冠状动脉的堵塞扩张可引起冠状动脉内压力的降低，如压力明显下降或下降曲线不正常时，应及时提醒医师；扩张完毕在植入冠脉内支架后，用高压球囊再扩张时，支架与血管交界部位和血管远端易发生痉挛，因此在冠状动脉内注射硝酸甘油时更应注意压力的变化；动脉压力图形改变常在严重心律失常之前出现，因此，密切观察压力变化并及时处理，可避免严重心律失常的发生[1]；④注意倾听患者主诉及观察症状，及时发现各种并发症：如患者主诉头昏、打呵欠，有可能出现血压下降，引起脑缺氧的表现，患者出现大汗，因血容量不足可以导致血压下降，应及时予以扩容[2]；患者主诉胸痛，要注意冠脉缺血、痉挛等，必要时冠脉内注入硝酸甘油0.1～0.2 mg。

2.3 术后护理 ①严密观察并监测生命体征变化：患者术后入住CCU病房进行24 h持续监护，密切观察有无心律失常的发生；血压监测开始1次/30 min，持续3 h，以后测量1次/2 h，至24 h持续稳定为止；②术后卧床休息：穿刺侧肢体保持伸直位，鞘管拔除后弹力绷带压迫止血24 h，无异常可撤除；下床活动时间随病情而定，无异常24 h可下床；③观察穿刺局部敷料有无渗血，皮下有无血肿形成，观察下肢足背动脉搏动情况，定时按摩术侧下肢，防止下肢动脉栓塞和血栓形成；④术后抗凝：多用低分子肝素皮下注射3 d，口服波立维维持1年以上；注意观察有无出血倾向，如穿刺口渗血、牙龈出血、鼻出血及呕吐、便血等，及时复查凝血时间和凝血酶原时间，以便及时调整药物剂量；⑤鼓励患者多饮水，以利造影剂排出；⑥术后30 min可进食，给予清淡、易消化饮食：因术后极易引起腹胀，一般不易吃的过饱，不宜进食不易消化的食物，不宜喝奶制品或豆制品，最好吃一些粥类、汤类或半流质的食物，待可下床活动后再如常进食。

2.4 健康教育 对家属和患者进行系统的个性化健康教育，内容包括：①保持情绪稳定；②正确的体位及肢体制动；③合理的进食及适当的饮水；④保持大便通畅，勿用力排便；⑤药物的作用、不良反应、正确服用方法；⑥出血和血肿的原因及预防方法；⑦早期下床活动的必要性；⑧康复锻炼；⑨出院指导、复诊指导。

总之，急诊PTCA+支架植入术，从手术准备到康复出院是个复杂的过程，围手术期护理和病情观察作为该治疗的重要组成部分，关系到整个介入治疗的结果。这就要求护士具备较强的专业知识，良好的职业素质，以患者健康为中心，实施优质化护理服务，可及时发现并发症，减少患者痛苦，为患者康复提供有力保障。

[1]宋丽芸，王 超，黄 乐，等.急性心肌梗死经桡动脉行急诊PCI的全程介入护理[J]. 中国实用护理杂志，2006，22（2B）：9.

[2]方淑玲，祝照云.冠状动脉介入治疗的护理[J].中华全科医学，2008，6（8）：877.