比目鱼肌内侧半肌瓣转移修复胫骨骨外露

赵金廷,申建民,范启申,刘光军

(1.开封市第一人民医院骨科,河南 开封 475000;2.开封市金明医院 骨科,河南 开封 475000)

比目鱼肌内侧半肌瓣转移修复胫骨骨外露

赵金廷1,申建民1,范启申2,刘光军2

(1.开封市第一人民医院骨科,河南 开封 475000;2.开封市金明医院 骨科,河南 开封 475000)

目的:探讨利用比目鱼肌内侧半肌瓣转移修复胫骨骨外露疗效。方法:于小腿内侧切口,显露比目鱼肌内侧半,切断同时结扎滋养血管远、近端,将比目鱼肌中间纵行劈开向远或近端游历足够长度。将肌瓣引致缺损区,覆盖创面。周边固定,肌瓣表面植皮。结果:本组23例经过6个月随访,肌瓣成活,骨外露消失,无窦道、死腔形成。结论:胫骨近端骨外露采用比目鱼肌内侧半肌瓣转移修复疗效可靠。

比目鱼肌肌瓣;胫骨近端;骨外露;

在显微外科手术中小腿因其解剖学及步态特点,高能量创伤易导致胫前软组织、骨膜及骨质损伤,胫腓骨骨折发生率较高。又因胫骨前方软组织薄弱,骨血运破坏严重、胫骨骨外露时常发生,后续治疗困难。2002年2月至2009年2月间我们采用比目鱼肌内侧半肌瓣转移修复胫骨骨外露23例,均取得满意疗效。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组23例,男18例,女5例。年龄8～69岁,平均32.8岁。15例为交通事故伤,6例为重物压砸伤,2例为高处坠落伤。骨外露创面2 cm×3 cm～6 cm×11 cm,平均 4 cm×7 cm,骨外露时间 3～27周,平均11.5周。

1.2 手术方法

将创面清创,彻底清除外露部位周围瘢痕直至有弹性、渗血活跃组织。将外露骨面以锐利骨刀剔除一层,以消除骨小梁间隙内残存细菌。先以体积分数为2%双氧水、生理盐水反复交替冲洗3遍。然后以体积分数为0.4%络合碘盐水、生理盐水反复交替冲洗3遍,彻底止血。根据外露部位不同选择顺行或逆行法:于胫骨内1 cm处纵行切开皮肤、深筋膜,显露小腿三头肌。于腓肠肌、比目鱼肌间将两肌联合部锐性切开,将腓肠肌、比目鱼肌沿肌间隙分开。根据比目鱼肌长度及骨外露部位选择顺行或逆行办法。顺行切取时在比目鱼肌肌腹与肌腱交界处切断该肌及胫后动脉远端向该肌分支,将比目鱼肌纵行劈开向近端游离,以获取足够长度。逆行切取时,在上端肌附着点处切断该肌,纵劈向远端游离,不要超越远端胫后动脉至该肌分支,注意保护该血管免受损伤,保证肌瓣血运。通过皮下隧道引入修复部位,肌瓣周边与周围组织缝合固定。肌瓣表面充分止血后,中厚皮植皮。周围放置多个引流片。术后常规抗生素、抗痉挛、抗凝治疗。

2 结果

术后随访6个月,本组23例肌瓣全部成活,植皮成活,无慢性窦道、骨外露发生。

3 讨论

比目鱼肌位于小腿后方中、上部,起点较腓肠肌低,位于腓肠肌深面。起于胫、腓骨近1/3处,与腓肠肌在小腿中部合成小腿三头肌,向下移行为跟腱,止于跟骨节结。该肌形成腱性部分的平面低于腓肠肌。比目鱼肌的血液供应呈节段性分布,胫后动脉和腓动脉发出节段性分支分布到该肌支配大部分血液供应,并在肌内形成丰富吻合网,静脉与动脉伴行,均为1支动脉和2支静脉。节段性分支为5～6支,其中最远端的2支在内踝上5～7 cm处,管径约1.5 mm左右。该肌有充分血供、肌腹大、肌瓣易成活;临近胫骨、转移方便[1]。比目鱼肌为小腿三头肌组成部分,为三头之中一个头。一般患者只需保留腓肠肌,就能维持踝关节的正常跖屈功能[2]。比目鱼肌肌瓣与腓肠肌肌瓣相比,比目鱼肌血供呈节段性分布,血运丰富,肌腹长度更长、肌肉量丰富,远端皮支位置低,不仅可以修复小腿中上1/3缺损,对中下1/3缺损,采用逆行切取同样能够满足修复创面的需要[3]。手术注意事项:①术前应根据局部骨外露、软组织情况及应扩创的范围作充分评估,根据具体情况合理设计、准确切取;②切开显露后应将比目鱼肌全长暴露,根据创面部位、大小、至远近端距离,决定采用顺行或逆行方法,以弥补术前设计不足;③术中解剖时,仔细辨认,不要刻意解剖胫后动脉及发向比目鱼肌的肌支,以避免损伤;④肌瓣分离后,应将肌瓣表面肌筋膜剥离去除,使肌瓣充分接触骨面,以保持局部丰富血液供应,并利于感染控制及死骨复生;⑤充分切取肌瓣长度,以免术中转移时该肌瓣时过度牵拉影响肌瓣血液供应及肌瓣填塞覆盖创面不充分;⑤术中肌瓣移至受区所经过的皮下隧道要足够宽畅,避免卡压影响肌瓣血供,影响肌瓣成活;⑥切取内侧肌瓣时,勿越中线,以免破坏外侧半血运,导致残余肌坏死;⑦肌瓣表面移植中厚皮片,打包加压时压力适中,不可压力过大影响肌瓣血供。

[1]侯春林.带血管蒂组织瓣移位手术图解[M].3版.上海:上海科技出版社,2006:324-326.

[2]陈望军,于力,穆祥军,等.应用比目鱼肌肌瓣修复小腿软组织缺损骨外露[J].实用骨科杂志,2006,12(1):79-80.

[3]庞水发,于国中,刘均樨,等.皮瓣移植修复组织缺损临床分析[J].中华显微外科杂志,1999,22(2):104-106.

[责任编辑 李武营]

R683.42

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1672-7606(2010)03-0203-01

2010-04-20

赵金廷(1968-),男,河南 开封 人,副主任医师,从事骨科疾病的诊治工作。