侧裂—岛叶入路小骨窗血肿清除术治疗基底节区高血压脑出血

夏咏本，李爱民，颜士卫，张立勇，韩 清，陈恒林，崔永华，姜大业

(1南通大学附属建湖医院，江苏盐城224700;2连云港市第一人民医院)

基底节区高血压脑出血(HCH)是临床常见的急重症，其致残率高。随着近年来HCH显微手术技术的逐步成熟，小骨窗开颅经侧裂—岛叶入路显微手术治疗HCH的优势越来越明显。2009年1月～2010年12月，我们采用该术式治疗基底节区HCH 39例，疗效满意。现报告如下并总结手术指征、技巧及围术期处理经验。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组39例中，男21例，女18例;年龄37～77岁，平均61.5岁;有高血压病史3～38 a，有高血压家族史者26例。意识状况分级:Ⅰ级1例，Ⅱ级11例，Ⅲ级17例，Ⅳ级10例。一侧瞳孔散大7例。发病至手术时间:7 h内23例，7～24 h者16例。39例入院均行头颅CT检查，血肿位于基底节区，壳核型21例，丘脑型18例;左侧23例，右侧16例;破入脑室12例(无脑室铸型者);按多田公式计算出血量(不包括脑室内血肿):20～40 ml者19例，40～60 ml者11例，60～80 ml者9例;中线结构移位＜5 mm者6例，5～10 mm 20例，＞10 mm者14例。

1.2 手术方法 均在全麻下行小骨窗侧裂—岛叶入路手术。取侧裂体表投影直切口5～6 cm或发际内额颞弧形切口。骨窗直径2.5～3.0 cm。出血量大、颅内压高者，钻颅前予以甘露醇、速尿脱水，切开硬脑膜5 mm，吸出脑脊液少许以减压;血肿破入脑室者，先行额角穿刺置管，备术中冲洗引流。显微镜下分离蛛网膜打开侧裂，一侧用1 cm宽脑压板、一侧用吸引器或双极电凝协助显露岛叶，避开岛叶表面大脑中动脉分支，在无血管区切开岛叶短回皮层长1～1.5 cm、深0.5～1 mm，见有陈旧性血性液体即进入血肿腔。调整显微镜视角和患者头位，清除血肿，仔细止血。此时脑压多较低，血肿腔不放置引流管，小的脑膜补片密闭缝合硬脑膜，缝合颞肌及其筋膜、头皮各层。

1.3 术后处理 监测患者意识状态、瞳孔及生命体征，术后6～8 h行头颅CT检查。维持BP 150～165/85～95 mmHg，注意维持脑灌注压，保持气道通畅(必要时尽早气管切开)。根据脑水肿发生情况合理使用脱水剂。

2 结果

本组36例中，血肿清除＞90%者26例，80% ～90%者10例。2例术中因侧裂分离困难而改为颞上沟入路。术后再出血3例，其中1例系丘脑出血破入脑室，二次手术经原骨窗清除血肿，并经额角置脑室引流管冲洗;1例系壳核出血，二次手术改大骨瓣开颅术止血(该2例术后48 h意识障碍均较首次手术前有改善);1例放弃手术而自动出院。术后48 h意识状况分级:Ⅰ级8例，Ⅱ级18例，Ⅲ级9例，Ⅳ级3例，V级1例。36例中，因术前误吸严重术后即行气管切开1例，肺部感染10例，消化道出血1例，泌尿系感染1例，电解质紊乱10例，均经治疗后好转。同侧局灶脑梗死1例，对侧壳核出血1例。术后随访3～24个月，平均17个月。按GOS，恢复良好19例，中残15例，重残3例，死亡2例(分别系术后再出血放弃治疗和术后早期对侧基底节区出血同时合并严重早发性卒中相关性肺炎放弃治疗者)。

3 讨论

治疗HCH的手术方法主要包括神经内镜辅助清除血肿术、钻颅穿刺血肿吸除术、大骨瓣或小骨窗开颅血肿清除术。目前，神经内镜技术尚未普及;钻颅穿刺血肿抽吸缓慢，仅能部分解决其病理改变;传统大骨瓣开颅术创伤大;而小骨窗入路血肿清除术综合了以上手术的优点［1］。侧裂—岛叶入路利用脑的自然间隙显露岛叶，通过最短的切开路径进入血肿腔，显微镜下清除血肿、止血，方便快捷。因此，侧裂—岛叶入路小骨窗血肿清除术具有手术创伤小、失血少，患者术后恢复快等优点［1，2］。

3.1 手术适应证及手术时机 基底节区HCH开颅的手术指征尚无统一标准，目前往往要求血肿量壳核＞30 ml、丘脑＞20 ml、意识状态Ⅱ～Ⅳ级即应手术。我们发现，HCH血肿清除后脑组织塌陷均较明显，早期(特别是超早期)手术术后脑组织水肿并不严重，因此血肿量大不是该术式的禁忌证。我们认为，小骨窗侧裂—岛叶入路手术指征应该适当放宽，壳核血肿＞20 ml，出血量多并伴有短时间的单侧瞳孔散大者也可以选择小骨窗侧裂—岛叶入路。对于CT上呈现血肿生长线、血肿密度不均匀者;血肿边界不规整，血肿与脑组织呈混杂状态的高密度影者;就诊时血肿较小，但有重度意识障碍患者［3，4］(属于进展型脑出血)，手术指征也应该放宽。但对于出血量＞80 ml、GCS＜5分伴脑疝者，术后脑水肿较严重，不适合该手术。

有研究认为，脑出血后20～30 min即形成颅内血肿，6～7 h出现脑水肿，12 h达到中度水肿，24 h达到重度水肿。脑出血动态单层CT灌注成像也发现，在血肿周围至少4 mm区域出现脑血流量减少，且这种减少具有时间依赖性［5］。因此，我们主张超早期手术治疗，但进展型脑出血不宜行超早期手术。另外，我们将术前BP增高程度严重与否作为选择超早期手术的另一重要参考指标，发病后BP持续＞200/120 mmHg者不适于该术式。本组3例术后出血患者均为BP极高者。我们推测，早期严重的应激状态导致的患者BP不稳是导致术后再出血的因素之一。

3.2 手术技巧 ①头皮切口:取侧裂体表投影长5～6 cm直切口或发际内以蝶骨嵴为中心的额颞部弧形小切口。切口大小和位置应根据血肿类型而定，壳核型血肿，切口尽可能靠前;丘脑型则正好相反。术前有脑疝者，应尽可能咬除蝶骨嵴，以避免术后脑肿胀导致的侧裂血管受压。②侧裂分离:顺利分离侧裂是经该入路手术的保障。由于基底节区HCH是从侧裂深部向外推压侧裂的额、颞盖，使得术中侧裂易于分离［2］，但如侧裂池蛛网膜为坚韧增厚型，则侧裂分离相当困难，甚至无法分离;外侧额眶回的近端突入颞叶或颞上回的近端突入外侧额眶回，侧裂区脑组织呈嵌入关系，影响侧裂分离及分离后的显露［6］。本组术中改为颞上沟入路的2例均为侧裂难以分离者。③对于血肿量较大、前后径较长的基底节区血肿应变换显微镜视角、调整患者头位，尽可能减少血肿残留;合理利用脑搏动和脑组织复位对血肿的挤压作用，等待血肿暴露在术野中，切忌过度牵拉显露血肿而增加脑组织损伤;采用内镜辅助清除血肿和止血［7］。

3.3 围手术期出血的防治 ①术前合理选择适应证，控制BP，尽量避免因BP波动导致的血肿进展。②术中保持BP稳定，避免脑压板过度牵拉引起的机械性损伤出血。注意只吸引血肿不吸血肿壁，以防形成新创面。在“血脑”界面寻找辨认出血的责任动脉并予以电凝。如无活动性出血，则不强求清除，避免再出血。有研究认为，术中是否见到出血责任动脉是术后再出血的危险因素之一，但本组术中找到责任动脉者不足1/3。对难以控制的渗血，采用血凝酶2～4 IU+NS 5 ml局部灌注或速即纱直接贴敷于血肿壁的出血处;为了防治BP升高诱发的再次血，血肿清除和止血完毕后，要予以正常稍高的收缩压并持续3 min以上，以确保止血可靠。③术后防止高碳酸血症和缺氧，以免CO2潴留引起脑血管扩张导致再出血;维持并控制BP稳定。

［1］李江，周庆九，林琳，等.早期或超早期小骨窗开颅显微镜下治疗高血压脑出血［J］.中华实验外科杂志，2009，26(7):848.

［2］陈先震，楼美清，沈照立，等.翼点入路经侧裂显微外科手术治疗基底节区高血压脑出血［J］.中华神经医学杂志，2010，9(5):527-529.

［3］秦家振，李运军，罗永春，等.高血压脑出血术后再出血原因分析及对策［J］.中华神经外科疾病研究杂志，2008，7(2):178-179.

［4］陆菁菁，季楠，赵元立，等.进展型脑出血的影像学和临床预测［J］.中华医学杂志，2007，87(7):438-441.

［5］Itabashi R，Toyoda K，Yasaka M，et al.The impact of hyperacute blood pressure lowering on the early clinical outcome following intracerebral hemorrhage［J］.J Hypertens，2008，26(10):2016-2021.

［6］凌锋译.显微神经外科学［M］.北京:中国科学技术出版社，2001:33-34.

［7］王占尧，曹磊，常树林.神经内镜技术在高龄自发性脑出血的应用［J］.临床神经外科杂志，2010，7(2):92-93.