经鼻蝶窦入路垂体腺瘤切除术46例疗效观察

(辽宁医学院附属第一医院，辽宁锦州 121000)

2007年6月～2010年12月，我院共收治垂体腺瘤患者46例，均经鼻蝶入路行肿瘤显微切除术。术后发生并发症24例，经积极治疗后，预后良好。现回顾性分析其临床资料，评估该手术效果，总结手术经验。

1 资料与方法

本组中男19例，女27例;年龄24～69岁，平均43岁;病程2个月～10年。头痛32例，视力下降21例，视野障碍20例，失明2例，泌乳2例，月经失调、闭经6例，尿崩3例，肢端肥大6例。血清泌乳素升高12例，生长激素高9例，T3、T4下降4例，皮质醇升高2例，激素水平正常19例。所有患者均行CT及MRI检查以明确肿瘤大小及侵袭部位。直径＜1 cm(微腺瘤)11例，1～3 cm(大腺瘤)14例，＞3 cm(巨大腺瘤)21例。全组均在气管内插管全身麻醉下行经鼻蝶入路行肿瘤显微切除术。患者取仰卧位，常规右侧鼻蝶入路。用肾上腺素盐水棉条湿敷鼻腔，鼻腔扩张器扩张手术通道。显露蝶窦开口，沿蝶窦开口内上缘起始，弧形向后切开一侧鼻黏膜，显露蝶窦前下壁。用磨钻扩大蝶窦开口，磨除蝶窦间隔，显露鞍底，用磨钻磨削鞍底。先穿刺鞍底硬脑膜，抽吸探查证实安全后，电灼并用尖刀“十”形切开硬脑膜，用环形刮圈和吸引器分块切除肿瘤。注意操作轻柔，避免损伤重要的神经及血管，对于较大或鞍内鞍上型肿瘤可利用吸气末正压通气以升高颅内压，迫使鞍隔下降，利于刮除肿瘤。肿瘤切除完毕，用明胶海绵压迫或电凝止血。采用生物胶加明胶海绵片封闭鞍底，以防发生脑脊液漏。复位骨性鼻中隔及其黏膜，油纱填塞鼻腔止血。

2 结果

本组肿瘤全切39例，次全切或大部分切除6例，未能切除1例。肢端肥大者术后激素水平降至正常，外观无明显变化;血清泌乳素升高者9例术后恢复正常，3例未恢复正常者，服溴隐亭;皮质醇升高者术后均恢复正常。

术后发生脑脊液漏3例，均行腰大池引流，术后卧床2周治愈;发生尿崩症19例，给予垂体后叶素或去氨加压素治疗后，尿量控制在正常范围;视力下降2例，经予以脱水剂、激素治疗好转。术后随访3个月～2 a，3例复发，其中2例经额入路手术全切，1例γ-刀治疗。复查颅脑MRI，未见肿瘤复发。

3 讨论

垂体腺瘤属神经外科常见的良性肿瘤，约占颅内肿瘤第3位，近年来其发生率有增多的趋势［1］。随着内分泌诊断技术、神经外科检查手段的提高，本病可较早发现。目前，经蝶入路垂体腺瘤切除术已广泛用于临床，随着显微外科发展，该手术已逐渐成为治疗垂体腺瘤的主要术式之一。对于鞍内大部分生长、少数向鞍前—斜坡生长的垂体腺瘤均可首选经鼻蝶手术［2］。明显哑铃型，鞍内鞍上型者可予以肿瘤部分或大部分切除术，为经额开颅手术创造条件［3］。

但经鼻蝶入路手术可导致如脑脊液漏、视力下降、尿崩症、出血、感染等并发症。本组发生脑脊液鼻漏3例，均为侵润性生长、巨大型或形状不规则垂体腺瘤患者，术中鞍隔下降不顺利。有学者认为［4，5］，肿瘤大小、质地及术者经验不足和手术技巧不高是发生脑脊液漏的危险因素。瘤边缘锐性突出、不规则者，会影响鞍隔，术中易被撕破出现脑脊液漏;术前用药或肿瘤本身质地较韧者，刮除肿瘤时易于撕破鞍隔;手术通道的相关性炎症也可导致脑脊液漏的发生。我们认为，脑脊液漏的发生与术中鞍底损伤、破坏有关(此与垂体肿瘤大小、术者经验、手术操作等有关)。一旦发现鞍底损伤应行鞍底修补术。我们采用以下方法修补鞍底:先用明胶海绵压迫鞍底、生物胶封闭、用明胶海绵填塞，如仍有脑脊液漏，可用肌肉浆或骨性鼻中隔、生物胶修补［6］。

本组术后视力下降2例，与术中肿瘤刮除后出血，鞍内填塞明胶海绵过多或渗血压迫视神经、视交叉有关［7］，也可能与局部血管损伤有关。本组2例考虑为后者所致。

中枢性尿崩症是垂体腺瘤切除术后常见的并发症［8］，本组发生19例。其机理是由于肿瘤切除后垂体功能受损，造成抗利尿激素减少［9］所致。因此术中应仔细辨认正常垂体组织和肿瘤组织，注意保护，尽量不用电凝。术后常规监测尿量、血生化及离子、激素水平，一旦异常及时纠正。

总之，经鼻蝶入路垂体腺瘤切除术具有损伤小、取瘤方便、美观不留疤痕、病死率低、患者恢复快等优点，是治疗垂体腺瘤安全有效的术式。术前准确评估病情、熟悉解剖和精湛的手术操作是手术成功的保证。

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