超声诊断异位妊娠的声像图特征分析及体会

西安长安医院超声科(西安 710016)

焦笑鸽 张贵祥 朱莉萍 陈 薇 荆美子 张延刚 王俊香 郭莲花

异位妊娠即平常所说的宫外孕,是妇科常见病,患者常常有停经史及不规则阴道出血,宫腔内未探及孕囊回声,尿妊娠试验可阴性也可阳性,血妊娠试验常阳性,值较高,参考意义较大。B超检查发现混合性包块是提供较为可靠的诊断依据,现对 2008年 7月至 2011年 5月超声诊断的 98例异位妊娠患者情况回顾性分析,报告如下。

资料和方法

1 一般资料 收集 2008年 7月至 2011年 5月超声诊断异位妊娠 98例,经开腹或腹腔镜手术并经病理检查确诊 ,其中1例可疑异位妊娠并盆腹腔积液,手术发现为卵巢破裂,1例考虑异位妊娠,手术发现为卵巢内黄体出血并宫内早早孕,其余均符合异位妊娠,本组病例年龄 19～ 40岁。

2 仪器使用和方法 麦迪逊 6000C彩色多普勒超声诊断仪,凸阵探头,C3-7ED;GE-LOGIQ3彩色多普勒超声诊断仪。嘱患者膀胱适度充盈后取仰卧位,子宫纵横切面检查,检查宫腔内情况,左、右侧附件区探查,如发现盆腔及下腹有较多积液,需检查左、右侧腹腔即肝肾间隙及脾肾间隙,以确定腹腔积血情况。必要时可经阴道超声检查,与经腹对照、互补检查,以便提高诊断符合率。

结 果

本组病例中包块较小的约为 1.8×1.4cm,为典型异位妊娠表现,低回声包块内见孕囊,卵黄囊、胚芽及心管搏动,多普勒超声录得心管搏动频谱。最大的约 8.2×4.9cm混合性包块,未见典型孕囊回声,形态不规则,以中等偏强回声为主,其内见不规则液区,腹腔有积血。

大部分未破宫外孕包块大小在 2.0～3.5cm之间,其中 1例为双侧输卵管结扎术史后,左侧间质部妊娠并破裂出血(考虑为结扎不到位所致),1例可疑左附件区异位妊娠伴盆、腹腔积液(血),手术发现为卵巢破裂,1例为右侧卵巢妊娠,其余均为输卵管远端妊娠;一例右附件区妊娠合并阑尾炎;6例异位妊娠者宫腔内置有节育器,1例为典型双孕囊宫外孕(有家族双胎史),并录得心管搏动,46例超声图像为附件区混合性包块并盆、腹腔可探及液性暗区,为宫外孕破裂、破口或流产型出血所致,其余仅为附件区混合性包块。仅 10例为典型孕囊回声,内可见卵黄囊及心管搏动,42例为附件区单纯性混合性包块(次典型宫外孕包块),边界尚清晰 ,与卵巢有分界或分界不清,以厚壁型实质性中等回声或低回声为主,其内可见不规则小囊样液区,此类包块(尤其径线小于 3cm)极易漏诊,也是治疗方式选择最佳时间段,超声医生应高度重视,附件区要检查全面,一定要询问相关病史,减少漏诊,可提供临床医生参考确定及早手术,以免延误诊治致病情进一步发展。

讨 论

本组病例超声检查结果:宫腔内未见孕囊回声,部分病例宫腔内微量或少量积血(临床表现有阴道不规则出血,且颜色灰暗,淋漓不尽),附件区可见混合性包块回声(超声需鉴别卵巢回声及界限)。未破裂出血者为低回声或中等略强实质性回声为主,形态较为规则,其内可见类似孕囊样无回声区,破裂出血者为不规则混合性包块,形态不规则(为凝血块附着),其内回声杂乱,并见多个不规则液区,可探及盆、腹腔积液(血 )。本组病例中有一误诊病例,附件区有一低回声区 ,境界不清,与卵巢紧密相连,似异位妊娠包块,后经腹腔镜检查排除了宫外孕,并经宫腔镜检查证实为宫内早早孕,推测可能为黄体内出血所致。未破裂者为低回声或中等略强实质性回声为主,形态较为规则,其内可见类似孕囊样无回声区,典型宫外孕者,囊壁相对较薄,但较宫内孕囊壁仍较厚,内可见卵黄囊、胚芽及心管搏动;次典型宫外孕者,囊壁较厚,曾有作者描述为“甜甜圈”样,即“孔方兄”样-外有一厚圈,内为小方孔,但宫外孕包块厚壁型里的“小方孔”多数为小圆形或不规则小液区,其内极少探及到卵黄囊、胚芽及心管搏动。破裂出血者为不规则混合性包块,形态不规则(为凝血块附着),其内见多个不规则液区,并可探及盆腹腔积液 (血),但无论何种情况,仔细探查,总能找到异位妊娠特征性包块 ,即厚壁型囊实混合性包块,可避免误诊发生,出血是因包块浸润致周围组织破裂或致流产产生,并非特征性包块破裂所致。本组病例中卵巢破裂可疑为异位妊娠者,附件区确实未找到异位妊娠特征性包块回声。本组病例多数在二维超声检查时即诊断,少部分应用了彩色多普勒超声,典型病例录得了心管搏动,包块周边可见血流信号包绕,但并未做更深层次研究。若条件允许时,建议腹部超声和经阴道超声进行对照检查,这样会更全面和准确些。

异位妊娠是指受精卵种植在子宫体腔以外部位的妊娠,临床上习惯称宫外孕。是妇科常见的急诊之一,在超声诊断方面较为多见 ,但也易漏诊,或误诊,输卵管妊娠最为常见。超声在检查异位妊娠时声像图方面常表现为:①子宫增大或常大,宫腔内无妊娠囊,宫腔内有少量积血。②输卵管妊娠未破裂时,B超下可见附件区中等或低回声团块,有时可见胚囊样结构甚至胚芽及原始心管搏动,形态不规则,破裂后卵巢常被包裹其内。③子宫直肠陷窝及盆腹腔内可见液体影像,有时子宫直肠陷窝有低回声的团块,为腹腔内的积血块[2]。

异位妊娠还需与盆腔炎症、卵巢囊肿蒂扭转、“巧克力”囊肿或黄体破裂、阑尾炎等盆腔疾病鉴别,超声检查需要密切结合临床病史,避免漏诊与误诊的发生。

[1] 张惜阴.实用妇产科学.第 2版.北京:人民卫生出版社,2007,6:165-180.