后腹腔镜下肾切除术 12例

西安市中心医院泌尿外科 (西安 710003) 曹智平 梁红玲 付文革 温 勇 何启超

后腹腔镜技术在泌尿外科的应用日益广泛和成熟,单纯性肾切除已基本趋向行后腹腔镜手术。我院在2009年 7月至 2010年 12月施行后腹腔镜肾切除术12例,现报告如下。

临床资料

1 一般资料 本组 12例,男 5例,女 7例。年龄17～ 76岁 ,平均 44.8岁。左侧 8例,右侧 4例。其中肾结石重度肾积水 2例,肾结核 1例,先天性肾盂输尿管连接部梗阻重度肾积水 8例,马蹄肾一侧重度肾积水1例。本组病人均为良性疾病,术前检查患侧肾脏均无功能,术后经病理检查证实。

2 手术方法 全麻,健侧卧位,于患侧 12肋下2cm腋后线横行切开 1.5cm切口,钝性分开皮下及肌层,刺破腰肌筋膜至腹膜后间隙,置入自制气囊,充气500～ 800ml,保留 3～ 5min后 退出,经此 孔置 入Trocar及 30°腹腔镜,充 CO2,后腹腔内气压保持在 12～ 15 cmH2O,直视下插入第 2、3个 Trocar,位置分别在腋前线 12肋下 2cm处和患侧髂前上方腋中线 2cm处。首先观察后腹腔内侧腹膜、腰大肌、膈肌角及肾周脂肪囊等解剖。然后行肾切除术。电凝勾切开肾周筋膜,肾包膜外游离肾脏,于肾下极内侧找到输尿管,上钛夹后离断,沿其向上游离至肾盂,仔细分离出肾动、静脉,打开血管鞘,动脉近端上可吸收血管夹 2～ 3个,远端上钛夹 1个,离断血管,肾静脉同法处理。切除肾脏后将积水吸出,标本完整取出,无需延长切口。 1例马蹄肾合并左侧重度肾积水,于患侧肾下极和对侧连接部用 0号可吸收线在腔镜下缝扎后切断,取出标本。

3 结 果 12例手术全部成功。手术时间 30～165min,平均 85min;出血 20～ 270 ml,平均 120 ml。本组 1例发生皮下气肿,无腹腔及其他脏器损伤,无气胸,无钛夹、可吸收夹滑脱出血,无肾蒂及生殖血管损伤等术中并发症。术后肠功能恢复时间 24～ 48 h,腹膜后引流管 24～72 h拔除,复查 B超无腹膜后腔积液,平均住院时间 7.5 d,住院期间无坠积性肺炎、深静脉血栓等与卧床相关的并发症发生。l例肾结核术后抗结核治疗 9月后未见复发,其余随访 3～ 12个月,未见异常。

讨 论

后腹腔镜单纯性肾切除主要适应证是肾脏的良性病变,如各种原因引起的肾积水、肾萎缩、肾功能丧失、多囊肾等。有过后腹腔手术史,肾周围组织粘连严重,应视为相对禁忌证。后腹腔镜手术由于创伤小、住院时间短、患者术后康复快和生活质量高等优点[1],目前几乎所有的良性肾脏疾病均可作为后腹腔镜的适应证,并有逐步替代开放手术的趋势,已逐步成为良性肾切除的金标准。腹膜后入路与腹腔入路相比较,腹膜后入路往往被认为操作空间小,解剖层次不清,操作较为复杂费时,但是腹膜后入路也容易为熟悉腹膜后解剖结构的泌尿外科医生接受。本组全部病例经腹膜后入路均获得成功,我们也认为后腹腔空间小,操作器械“打架”,术野不开阔,会导致手术操作难度加大,不过只要注意以下几个环节就可以得心应手:①气腹的建立,严格摆好健侧卧位,适度的头低脚低以及抬高腰桥有助于腹膜后空间的暴露,侧卧位要完全 90°;②气囊充气后留置的时间很重要,时间过短会导致后腹腔间隙过小,使得将来器械“打架”和术野不清。赞成在肾周筋膜外制造后腹腔间隙,解剖层次更清楚[2];③第 2、3点Trocar均在直视下进入,避免损伤腹腔脏器和腹壁出血;④观察镜不一定局限于髂前上方一个 Trocar,可以依据术中情况灵活变换。

腹腔镜切除肾脏过程中的关键为肾动静脉的处理,文献报道肾血管性并发症的发生率 0.4%～ 3.5%[3]。我们的体会是:①肾动脉的处理注意沿其纵轴方向分离,横向分离易造成周围组织损伤和撕裂血管,电凝勾最好切开肾动脉外血管鞘,在血管鞘与动脉壁之间分离 1～2 cm,用大于 1cm可吸收血管夹夹闭,不一定用直线切割器或带锁扣的血管夹,远端在夹闭血管后使用普通钛夹,这样能减少许多费用。对于肾蒂周围粘连严重的需向血管近心端分离,均能明显分离出独立的血管用于夹闭和切断,困难时也可以先分离出腹主动脉,然后找到患侧肾动脉;肾动脉直径多在0.5～ 0.7 cm左右,若发现肾动脉直径仅 0.3～ 0.4cm时要警惕多支肾动脉的存在,此种情况下往往有第 2支肾动脉存在;②肾静脉位于肾动脉前下方,寻找肾静脉很重要。肾静脉管壁较薄,分支较多,用弯钳和电凝勾分离肾静脉一定要轻柔操作,需沿静脉纵轴分离,否则易撕裂静脉壁导致手术出血后中转开放手术,Tiberio等[4]报道 213例腹腔镜下肾切除术,发生 3例肾静脉出血,其分支中生殖静脉和肾上腺下静脉用钛夹夹闭后剪断,在切断右肾静脉时还要注意区分是肾静脉还是下腔静脉,分离右肾静脉时,常规分离至下腔静脉汇合处;③遇到损伤小血管后出血,不要盲目电凝,可用小纱布压迫后钛夹夹闭。耐心细致的游离肾脏很重要。

手术耗材价格较高是住院总费用较高的主要原因,我们应用大号钛夹或可吸收夹替代切割器处理肾动静脉后,总住院费用基本低于开放手术水平。技术逐渐成熟后,手术时间方面也低于和接近开放手术,后期完成的病例术后几乎无任何并发症。

本组均为单纯性肾切除术,也遇到肾脏炎症明显、体积很大、患者以前有多次腹部手术史等病情。传统认为标准腹腔镜手术操作方面的一些欠缺,如缺乏本体感觉、触觉和三维空间定位[5],但我们认为只要清楚解剖、耐心细致,无需运用手助腹腔镜协助,可避免更多的创伤,部分病例不能完全分离出肾动脉和输尿管时,用直线切割器一并离断,同样达到满意的治疗效果。

后腹腔镜手术由于其入路直接,不受腹腔感染和手术史的限制,术中腹腔脏器损伤和术后肠粘连机会少,并且在手术出血、术后止疼、抗生素应用时间、术后肠功能恢复、住院日、下床和恢复工作时间等方面大大优于开放手术,是值得探讨的单纯性肾切除术式。

[1] 张 旭 ,叶章群 ,陈 忠 ,等.腹腔镜与开放手术行根治性肾切除术的效果比较(附 33例报告)[J].中华泌尿外科杂志 ,2002,2:97-99.

[2] 张 旭,郑 涛 ,马 鑫,等.后腹腔镜结核肾切除术 22例报告 [J].中华泌尿外科杂志 2005,3:165-168.

[3] Michel S,Laurent S,Philippe S,et al.Multi-institutional study of complications in 1085 laparoseopie urologic procedures[J].Urology,2001,58:899-903.

[4] Peter HB,Donaid DF,Lawrence AT.Laparoscopic radieal nephrectomy with morcellation forrenal cell carcinoma:tlle Saskatoon experience[J].Urology,1998,52:23-28.

[5] Tiberio M S,RamsayLK,Thomas AG,et al.Major complications in 213 laparoscopic nephrectomy cases:the Indianapolis experience[J].JUrol,2002,168:1361-1365.