甲状腺癌手术治疗 42例

陕西省榆林市第一医院普外科 (榆林 719000) 赵彦峰 韩永军

2005年 1月至 2010年 12月我院收治甲状腺癌(Thyroidcarcinom)42例,现就其临床病理特点、诊断和治疗及预后情况分析报告如下。

临床资料

1 一般资料 分组甲状腺癌 42例,男 14例,女28例,年龄 19～ 76岁,21～ 40岁为高发年龄,病程 3月至 5年(平均 2年 )。 30例为颈部无痛性肿物,5例有局部隐痛,活动颈部时较为明显。7例近期内肿物明显较前增大,10例于入院诊查时发现颈前区淋巴结有肿大。

2 辅助检查 术前所有患者均经甲状腺功能检查、甲状腺彩色多普勒超声检查、甲状腺扫描。患者甲状腺功能均正常。术前超声检查均发现甲状腺内实性或囊实性结节,其中 28例结节界限不清,9例有腺叶内 2个以上多发灶,3例发现有颈前区淋巴结转移。甲状腺核素扫描,冷结节 11例(26.19% )。其中 8例于门诊行细针穿刺细胞学活检证实为乳头状癌,3例患者术前诊断为甲状腺腺瘤,但术后病理均为乳头状癌。

3 治疗方法 一侧腺叶+峡部+ 对侧腺叶大部分切除 22例(52.38% ),系无区域淋巴结转移的乳头状癌;甲状腺联合根治术 13例(30.95% ),包括侵出包膜外的乳头状癌 4例、浸润至包膜的乳头状癌 3例、滤泡状癌 6例;姑息性切除+ 颈淋巴结清扫术 4例,2例为未分化癌(4.76%),2例为髓样癌(4.76%)。未分化癌 1例、髓样癌 1例术后病理癌残留而行二次手术(患侧腺叶切除+ 峡部切除+ 对侧腺叶大部分切除)。另 3例患者术中没有确诊为甲状腺癌,术中1例仅做了肿物单纯摘除,2例做了患侧甲状腺大部分切除,术后病理诊断为乳头状癌而行二次手术。28例术后 131I治疗。无围手术期死亡病例。

4 结 果

4.1 病理情况:本组病理诊断为甲状腺癌中乳头状癌 32例(76.19%),滤泡样癌 6例(14.28% ),未分化癌 2例(4.76% ),髓样癌 2例(4.76% ),伴有区域淋巴结转移 10例(23.81% ),肿瘤浸润包膜 13例(30.95% ),其中侵出包膜外 4例(9.52% )。

4.2 手术并发症:一过性声嘶 4例(9.52%),永久性声嘶 2例 (4.76%),暂时性抽搐 2例(4.76%),永久性甲状旁腺功能低下 4例(9.52%)。甲状腺功能低下 15例(35.71%)。术后出血 1例(2.38%),喉返神经损伤 1例(2.38%),喉上神经损伤 1例(2.38%)。

4.3 本组患者均随访 5年以上,其中 3例复发7.14% (3/42),1例 2.38% (1/42)发生肺转移,1例姑息性切除+ 颈淋巴结清扫术者于术后 3年死亡,其余仍健在。15例甲状腺功能低下患者术后口服左旋甲状腺素钠,监测血 TSH、T3、T4接近正常。本组 5年生存率 97.61% (41/42),术后 131I治疗 28例患者无复发、癌转移发生。

讨 论

甲状腺癌的诊断除根据病史和临床表现外,还有各种影像学检查和细胞学的穿刺检查,都可给临床诊断提供重要的参考依据[1]。按照 2002年美国癌症联合委员会及国际抗癌联合委员会(AJCC/UCICO)制定的分化型甲状腺癌 TNM分期系统标准,结合MACNI评分系统,根据病人年龄、原发灶大小、组织学类型、包膜和腺体外是否受侵以及淋巴结转移情况等因素采取个体化治疗方案和手术方式。

分化型甲状腺癌确诊后如果无明显的手术禁忌证应尽早作原发灶和颈部转移灶的彻底清除,尽可能根治肿瘤。但不同病理类型和临床分期的甲状腺癌手术切除的范围和治疗的方法应有所区别。但对于大部分病人来说,普遍接受的切除范围是甲状腺次全切除术,行患侧全切加峡部+对侧大部切除术[2]。对多数 T1-T2期分化型甲状腺癌病人,此术式已能够达到根治效果,是目前国内大多数学者认可的一种标准术式。本组病例以患侧腺叶加峡部切除及对侧腺叶大部切除手术方式为主(52.38%)。全甲状腺切除或近全甲状腺切除术仅适用于双侧甲状腺癌或对侧复发癌、对侧腺叶有明显的异常病变及高危组病人有甲状腺外肿瘤侵犯的病人。

对分化型甲状腺癌是否行颈淋巴结清扫以及淋巴结清扫范围国内外认识目前尚不一致。国内学者的观点是,应根据病人术前检查及术中所见情况,选择颈淋巴结清扫术方式及清扫范围。施行适当范围的颈部淋巴结清扫术,可提高甲状腺患者的治愈率[3]。甲状腺全切除术适用于分化程度差,明显多灶性,并侵犯周围组织者。对于可疑肿瘤未完全切除,术后甲状腺球蛋白(T G)持续升高 3个月者可以酌情补充使用 131I治[4]。

甲状腺癌术后并发症主要有:①喉返神经损伤:临床上以右侧损伤多见,发生率 0.3%～ 1.7%,损伤原因主要有神经与周围组织粘连、动作粗暴未细致分离、腺体切除后处理残端时误缝神经、术中大出血时盲目钳夹止血等。②喉上神经损伤:临床上喉上神经损伤常见,可导致声带松弛、音调降低、喉粘膜感觉丧失、易发生呛咳等。③甲状旁腺功能低下:手术中的挫伤、血供受阻及误切是导致甲状旁腺功能低下的主要原因,一般表现为手指、脚趾的麻木与刺痛,严重者全身肌肉痉挛,可引起窒息危及生命。④出血、切口感染:出血常由于术中止血不完善或血凝块脱落所致,不及时处理有可能引起呼吸道的梗阻甚至窒息。对于留置插管的患者,术后要耐心等待病人完全清醒,肌力恢复,血氧饱和度正常后再拔除气管插管。同时严密观察病情,注意生命体征,防止颈部剧烈活动等也十分重要[5]。本组 1例喉返神经损伤及 4例甲状旁腺功能低下患者均为二次手术患者。

本研究提示手术切除是甲状腺癌主要治疗方法,手术方式应根据病变性质、TNM分期及病人情况而采取个体化方案。

[1] 饶南燕,谢 敏,胡小云,等.甲状腺乳头状癌 136例临床分析 [J].中国实用外科杂志,2008,28(3):192-193.

[2] 刘跃武,高维生,李晓毅.美英日三国分化型甲状腺癌手术指南的比较[J].外科理论与实践,2005,10:567.

[3] 迟达超,吴 涛,闫立昆,等.分化型甲状腺癌手术方式的探讨 [J].陕西医学杂志,2010,39(7):990-992.

[4] 殷德涛,王庆兆.分化型甲状腺癌的治疗[J].中国普通外科杂志,2007,16(1):9-10.

[5] 刘志民.甲状腺癌术后并发症的防治 [J].临床外科杂志,2006,14:181.