切开复位可塑形钛板内固定治疗跟骨骨折 37例

陕西省子洲县医院骨外科 (子洲 718400) 张 矿 折成洲

自 2006年 2月至 2010年 5月,我们共收治以关节突移位为主的跟骨骨折 37例(42足),手术取得满意疗效,现报告如下。

临床资料

1 一般资料 本组 37例(42足),男 27例,女10例,其中双足骨折 3例,合并胸腰椎脊柱骨折 14例,合并脑外伤 2例,合并四肢长管状骨骨折 12例。开放性跟骨骨折 9例。受伤原因以高处坠落伤多见,其次为车祸伤。患者入院后常规摄跟骨侧位、轴位及Broden位 X线片,并进行冠状位及轴位的 CT扫描,根据 Boy sanders[2]提出的方案进行分型:Ⅱ型 12足,Ⅲ型 21足,IV型 9足。均采用跟骨外侧入路,切开复位可塑钛板螺钉内固定术。其中 30足采用自体髂骨或同种异体骨植骨。有合并症的跟骨骨折先以抢救生命为主,到病情平稳后根据骨折情况选择多次或一次手术。本组除开放性骨折外均在 5～ 14d内完成手术。

2 手术方法 全部在止血带控制下手术。手术入路选择改良延长的跟骨外侧 L形切口,自外踝上 5cm跟腱与腓骨后缘之间下行至足背皮肤与足底皮肤相交处,弧形向前至第五跖骨基底近侧 1cm,电刀紧贴跟骨外壁在腓骨长短肌腱鞘深面,将整块皮肤等组织向上剥离。用 3根 2～ 2.5mm的克氏针分别在外踝尖端、距骨外侧颈部、骰骨钻入折弯,利用不接触牵开术牵开所有软组织,充分暴露距下后关节面、跟骨的外侧壁、跟骰关节面等。根据术前评估及术中直视情况全面了解骨折,应用撬拨方法恢复 Bohler角、Gissane角,挤压方法恢复横向宽度及内外翻角度,关节面塌陷直视下恢复,有明显骨缺损时予以植骨。待 C型臂 X线机透视证实移位的后关节面骨折已复位,Gissane角、Bohler角已恢复,距下关节、跟骰关节面之间的关系对合良好后,克氏针临时固定,塑形钛板,必要时剪切,放置于跟骨外侧,螺钉固定,冲洗,止血,放置橡皮条引流,依次缝合各层,加压包扎。术后患肢抬高放置7d,术后当天开始脚趾活动,于 48h后行踝关节活动,术后根据引流情况 24～ 48h拔除引流。于术后 12周以后开始逐渐负重。

3 结 果 所有患者均得到随访,随访时间 6～20个月,平均 10.5个月。手术切口渗液,延迟愈合 3例,换药后自愈。切口皮肤坏死,内固定外露 1例,经皮瓣转移术治愈。术后 X线片 Bohler角,本组 35足≥36.5°,7足＞ 30°,Gissane角全部恢复至正常范围,Broden位后关节面恢复满意 40足,轴位片跟骨横经及内外翻畸形全部恢复。骨折愈合后,所有患者均参照Mary land food score评分标准:24足疗效为优,16足为良,2足为可。

讨 论

1 显露与复位 本组 37例(42足)的暴露均采用改良延长的跟骨外侧 L形切口,利用皮瓣牵开的不接触技术,将直径 2～ 2.5mm的克氏针分别插入外踝、距骨颈和骰骨,折弯后,牵开包含腓骨长短肌腱及腓肠神经的皮瓣,即可充分暴露距下关节的后关节面,跟骨整个的是单一的载距突骨折亦是如此,再者内侧入路解剖结构复杂,距下后关节面难以暴露,精确的复位和牢固的固定难以实现,且容易误伤踝管内重要组织,因此,大多数学者都选择跟骨外侧入路。其缺点是不能直接暴露跟骨内侧壁,进行直视下复位,但即使是跟骨内侧壁有骨折,自外侧入路也能对其实行间接复位。术前仔细评估及术中进一步证实是跟骨骨折复位的首要条件。术前应根据跟骨侧位片了解Bohler角 (正常 20°～ 40°),Gissane角 (正 常 125°～145°),同时还可判断跟骨前部是否有骨折及跟骰关节的变化;根据轴位 X线片,有助于评价跟骨轴纵向长度、横向宽度改变,是否有内外翻及后关节面骨折移位情况;Broden位 X线片可了解跟距后关节面骨折的类型及移位情况。 CT片能够对骨折进行 Sander s'分型,根据骨折严重程度选择治疗方案,对评估预后具有指导意义,同时还可显示出普通 X线片难以发现的分离小骨折片。因个人跟骨的各种测量是有差异的,必要时参照健侧跟骨 X线片加以参考。彻底暴露后关节面及跟骨外侧壁后,根据术前评估与术中进一步核实,进行器械及手法复位,避免反复地复位造成骨折块游离,此时往往需要将外侧壁翻起,复位关节面后回植。我们的体会是恢复跟骨的纵向轴及跟骨体的宽度,纠正跟骨内外翻角是恢复跟骨后关节面完整性和跟骨高度的前提。所以,利用复位钳或打入克氏针将跟骨结节向后下方向牵引和内外侧挤压跟骨是十分必要的。

2 内固定与植骨 跟骨后关节面的完整恢复及跟骨距下关节面与距骨之间正常的对合关系是决定跟骨骨折疗效的关键。无论是 Sander S'Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型的跟骨骨折,整复后关节面并临时或永久性应用克氏针,松质骨螺钉将其固定在内侧载距突上是非常有必要的,再用 2～ 2.5mm的克氏针将已整复好的骨折块、跟骨的后关节突经皮自后下向前上方向斜行钻入临时固定,C型臂 X线机检查复位及临时固定达到理想要求后,即行可塑形钛板内固定术。可塑形钛板主要的优点:根据跟骨的解剖及生物力学要求设计,所以适用任何类型的跟骨骨折复位后的固定;该钛板厚度仅有1.5mm,具有适度的可弯曲性,可很好的满足于跟骨外侧复杂的解剖结构;与内侧的载距突连成一体,形成内外夹板,具有与正常跟骨相同的力学程度;可以根据骨折类型的需要,任意裁剪和纠正成形的钛板;钛合金材料的组织相容性好,反应小,可降低感染率[1]。是否植骨,完全取决于骨折复位后是否有明显的骨缺损,如果骨缺损不明显,可以不予植骨,但大多数骨折复位后,造成跟骨体部不同程度的骨质缺损,需要自体或同种异体骨植骨,以消除因骨质缺损造成复位后的后关节突的不稳定,即刻获得一定的支撑力,便于复位后固定,同时可消灭死腔,减少渗血,有利于切口愈合。本组取同种异体骨植骨 11足,取自体髂骨植骨 19足,同种异体骨植骨者有 3例伤口出现渗液,细菌培养无细菌生长,经换药后愈合,这可能与排异反应有关。所以我们认为,在病人同意及病情允许的前提下,首先考虑使用自体骨植骨,这样既经济又实惠,同时也减少治疗费用。

3 术中注意事项 ①手术时机的选择。跟骨骨折后局部肿胀往往很严重,早期手术可导致伤口缝合困难,术后皮肤坏死骨外露,故除开放骨折外,均宜先行消肿处理,待肿胀基本消退后再行手术。即使是开放性骨折,如软组织损伤严重,污染严重,也宜先清创后无菌辅料包扎,换药待条件允许时再行手术。②注意对腓肠神经的保护。外侧切口暴露时,在外踝尖与第五跖骨基底的连线上,切口远侧与之相交处往往是腓肠神经的行走点,注意显露并加以保护。腓肠神经是支配足外缘的皮神经,一旦损伤,多不需要吻合,日后如因神经瘤出现疼痛,可行神经瘤切除。③注意保护腓骨长短肌腱及腱鞘的完整性。切口近端一般不会损伤肌腱,但可能损伤腱鞘,往往导致因滑膜渗液而致切口延迟愈合。日后也可因粘连导致局部疼痛。切口远端有时因不慎可能损伤腓骨短肌腱,故在显露时,需贴骨膜下行电刀剥离,将组织瓣整体翻起加以保护。④载距突平均长23.6mm上翻角平均 27.7°,因此在跟距沟下的钢板螺钉钻孔时,应向上约 25°钻入,若钛板螺钉的孔距大于10mm,位于载距突中心两侧两个螺钉钻孔时,要作10°左右的向心性倾斜钻入,这样才能将螺钉固定在载距突上[2]。螺钉不能穿透内侧皮质,否则可能误伤内侧血管神经束及趾、拇长屈肌腱等。⑤跟骨前部骨折,应尽可能不跨越跟骰关节固定。因为跟骰关节属于微动关节,一旦钛板跨越该关节,在骨愈合过程中,由于应力过于集中,可能会造成钛板自此处断裂。⑥对于严重粉碎的跟骨骨折 (Sander'sⅣ型),复位固定困难及不理想,可考虑一期行距下关节融合术,应尽可能将关节面软骨去除,以利于骨质融合,可塑形钛板保持跟骨外形,再加自足跟经皮空心螺钉内固定至距骨上,但不可过于加压,免得使复位后的跟骨再次变宽和轴向缩短。对于此类骨折,也可应用跟骨夹复位,石膏外固定,4周后开始踝关节及距下关节活动,日后如出现骨关节炎再行融合术。

[1] 董有海,吴俊国,姜海莹,等.开放复位可塑形钛板内固定治疗跟骨骨折 33例 [J].骨与关节损伤杂志,2003,18(8):541.

[2] 梅 炯,俞光荣,朱 辉,等.跟骨载距突的解剖特点及其临床意义 [J].中国临床解剖杂志,2002,20:91.