乳腺癌 29例改良根治术保留肋间臂神经治疗体会

陕西省武功县人民医院 (武功 712200) 吴武松 张晓卫

乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤之一,乳腺癌的改良根治术[1]是目前广泛采用的手术方法。传统手术中往往重视胸长神经和胸背神经的保护,而忽视肋间臂神经的保护,致患者术后出现患侧胸壁、腋窝、上臂内侧、肩胛等部位皮肤麻木、酸胀、烧灼感及蚁行感等感觉异常和疼痛,影响术后生活质量[2]。我院自 2009年开展保留肋间臂神经乳腺癌的改良根治术 29例取得了良好的临床效果,现分析报告如下。

资料与方法

1 临床资料 本组 29例,均为女性,年龄 32～ 68岁,平均 48.6岁,左侧 17例,右侧 12例 ,按国际临床分期为Ⅰ 期 18例,Ⅱ期 11例。病变部位:内上象限 6例 ,外上象限 23例。手术后病检:浸润性导管癌 13例,浸润性小叶癌 16例。均行保留肋间臂神经的乳腺癌改良根治术。

2 手术方法 29例均采用乳腺癌的改良根治术式。在行腋窝淋巴结清扫时,先清除腋静脉周围淋巴脂肪组织,然后沿胸壁从上向下清扫,于第 2肋间前侧胸壁交界处可见一直径 1.5～ 2.0mm的神经穿出肋间,即为肋间臂神经,其位于胸长神经前方并与之垂直。沿该神经小心游离,切断其发出的乳腺分支,然后该神经转向外上侧 ,于胸背动、静脉的浅层走行于腋下胸壁脂肪中,于腋后缘、背阔肌前缘分为 2支潜入上臂内后侧或背阔肌外缘处,后术者左食指将其勾起,将该神经自内向外剪开其浅层的软组织,直至上臂处,显露该神经并加以保护,然后按腋窝淋巴结清扫步骤完成清扫。

结 果

术中 29例均完整游离并保留肋间臂神经,术后 29例观察,发现 26例患者无皮肤感觉异常,3例出现麻木感 ,于术后 1～ 2月内恢复。随访 6月至1年无局部复发。

讨 论

改良乳腺根治术是目前乳腺癌Ⅰ、Ⅱ期的主要手术方式,既往由于认识不同,认为其不支配胸肌,而且穿过富含淋巴结的腋窝脂肪组织,保留该神经不利于彻底清扫腋窝淋巴结,加之操作费时,因而允许术中将其切断或切除。但术后相当一部分患者出现患侧胸壁、腋窝、上臂内侧、肩胛等部位皮肤麻木、酸胀、烧灼感及蚁行感等感觉异常和疼痛,据报道发生率为18%～78%,已成为患者术后长期不适的主要原因,且神经性疼痛难以药物控制,严重影响患者术后生存质量。

肋间臂神经为第 2肋间神经外侧皮支,是感觉神经,该神经于胸小肌外侧缘后方,第 2肋间穿出肋间肌,直径约 2～3mm[3],主要分布于上臂内侧及腋部皮肤,该神经穿出点固定。根据吴城义报道[4]手术保留该神经有 3种途径:①经起始部途径:在胸小肌后外侧缘解剖后,在第 2肋间隙找到神经起始部,向远端分离;②经腋静脉下途径:找到腋静脉后,向下清除腋窝淋巴组织时,手指可触及横行琴弦样索状物,此即为肋间臂神经,顺此神经由内向外清除淋巴脂肪组织,内至前锯肌,外至背阔肌。③经背阔肌途径:由于肋间臂神经分支及走行不恒定,加上该处脂肪组织致密,此法费时,易切断神经的特点,很少采用。本组 29例均采用经起始部途径。经过仔细解剖,完全游离保护。术中关键是找到该神经,在熟练掌握解剖学特点的基础上,易于找到。本组 29例手术中均顺利找到该神经,最多用时30min,熟练后用时 10～ 15min。我们体会:在手术的具体实施中,首先要了解肋间臂神经的位置,术中尽量不要牵拉和钳夹此神经。本组 3例保留肋间臂神经的患者术后发生的感觉异常,存留时间约为 2个月。据报道:保留肋间臂神经术后仍发生上肢感觉异常、疼痛,系术中牵拉、钳夹肋间臂神经或术后炎性水肿、疤痕挛缩、皮肤张力过高所致,据统计,发生率为 4.0%～12.3%。此外,根据无瘤原则 ,术中既要耐心剥离,仔细廓清,当肿瘤浸润该神经及周围组织时,不能强行保留该神经而使肿瘤残留,影响治疗效果。在乳腺改良根治术中保留肋间臂神经,应明确手术的目的是切除肿瘤,减少复发,故不影响效果的前提下,保留肋间臂神经的感觉功能。若术中发现腋窝淋巴结明显肿大、融合 ,与肋间臂神经粘连 ,应放弃保留 ,以免影响手术效果。

近年来随着临床认识的不断提高及患者生存质量要求提高,肋间臂神经的保留逐渐得到重视。实践证明,对于大多数临床 I、Ⅱ期乳腺癌患者来说,腋窝淋巴结转移发生率较低,淋巴结活动度良好,肿瘤侵犯肋间臂神经可能性小,宜于术中完整保留该神经,不影响手术彻底性,通过合理选择病例,熟练掌握解剖特点,可提高术后生存质量,且手术操作难度不大,易于进行,有推广应用价值。

[1] 沈镇宙,李鹤成.浅谈乳腺癌外科治疗中的热点问题[J].外科理论与实践,2004,9(4):89-91.

[2] 范忠林,宋振川.乳腺癌手术保留肋间臂神经的临床价值[J].中华外科杂志,2001,39(10):773-774.

[3] 杨 琳,高应茂.格氏解剖学 [M].沈阳:辽宁教育出版社,1999:1270-1275.

[4] 吴城义.131例乳腺癌腋窝淋巴结清扫术中保留肋间臂神经的探讨 [J].中华普外科杂志,2002,17(5):311.