钬激光治疗输尿管结石的诊疗体会

魏秀举，李海朝 (山西省大同市第三医院泌尿外科，大同 037006)

自20世纪80年代以来，传统的手术及中药排石治疗已逐渐被体外冲击波碎石(ESWL)所替代。由于ESWL在治疗输尿管结石一次性治愈率在82%左右，且输尿管上段结石在碎石后易出现肾脏血肿，故目前已逐渐被腔内碎石术取代。钬激光腔内碎石术是近年来发展起来的一项新技术，为治疗输尿管结石提供了又一重要手段。为探讨钬激光结合输尿管镜腔内治疗输尿管结石的安全性及有效性，2007－02～2009－12我院应用 WOLF F 7－8/8－9.8输尿管镜及德国Dornier公司的15W钬激光器，治疗输尿管结石患者62例，效果满意，报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组62例，男37例，女25例;平均年龄8－70岁。患侧腰痛56例，其中32例有肾绞痛病史;排尿困难3例;尿频、尿急、肉眼血尿6例;无自觉症状10例。16例术前经体外冲击波碎石1－4次，既往有腹盆腔手术史3例。患者行B超、KUB+IVP或逆行尿路造影检查提示:右侧30例，左侧26例，双侧6例;其中输尿管上段结石41例，中段结石12例，下段结石9例，结石最大径0.8－2 cm，平均1.2 cm。患侧肾盂轻度积水39例，中度积水7例。尿常规检查镜检下均查见红细胞。

1.2 治疗方法 连硬外麻醉下，患者取截石位，输尿管灌注泵下，经尿道插入输尿管镜至膀胱，找到输尿管开口，插入F3输尿管导管，如因结石阻挡或输尿管角度不合适遇到阻力时，不必勉强插入，采用上挑式或旋转式入镜法，以镜尖将输尿管口向两侧或上方扩张，然后使输尿管镜插入输尿管腔内。在低压灌注和导管引导下，缓慢进境，当输尿管接近结石时，采用400 μm 光纤以能量为0.8－1.2 J，频率6－10 Hz，粉碎结石至2 mm以下，较大碎石用取石钳取出，细小结石待自行排出。碎石中同时处理输尿管息肉和狭窄。输尿管通畅后留置F5双猪尾管引流。如输尿管结石被推入肾盂后，探查输尿管通畅后，留置双猪尾管后行ESWL。3 d－8周拔除双猪尾管，术后留置导尿管1－4 d。

2 结果

本组62例中58例一次碎石成功，单次粉碎率达93.5%;其中输尿管上段结石成功率为92.7%(38/41)，输尿管中下段结石成功率为95.2%(20/21)。输尿管结石合并狭窄及息肉或肉芽组织包裹者均充分切割、气化至输尿管腔光滑通畅。3例结石在钬激光碎石过程中被冲入肾盏内，行钬激光粉碎可见部分结石，术后再行ESWL治疗1－3次，2周后复查3例全部排尽。1例进输尿管镜不当致输尿管穿孔，1例置镜失败。58例成功碎石者15－72 min，平均手术时间29 min，术后住院时间(3－6)d，平均4 d，术后双猪尾管留置时间为3 d－8周。16例术后出现轻微肉眼血尿，7例术后出现术侧协肋部轻度胀痛不适，均于1－4 d后消失;3例术后出现低、中度发热，经抗感染治疗后，体温恢复正常。无持续高热、脓尿等严重并发症发生。

3 讨论

尿路结石是肾结石、输尿管结石、膀胱结石和尿道结石的总称，已经成为泌尿系最常见的疾病之一，由于输尿管结石是泌尿外科急症，而且对肾脏影响较大，故临床讨论较多。目前治疗输尿管结石的方法主要有:ESWL、腔内碎石、腹腔镜手术及开放手术。ESWL治疗的成功率约为57%－90%［1］，而且在远端输尿管梗阻下不易采用。传统腔内碎石术(包括超声波碎石术，液电碎石术)所需输尿管镜较粗，并且对输尿管中上段结石的排净率不到60%［2］。开放性手术不但创伤大，而且存在结石不能一次取净及结石复发后再次治疗极为困难的弊端。钬激光是一种高能脉冲式固体激光，对周围组织损伤极小，具有非常良好的碎石能力，可以高效粉碎各种成分的泌尿系结石。结合腔镜技术，对于阻碍结石排出的远端输尿管狭窄或炎性息肉包裹，可以在碎石时一并钬激光予以处理，大大提高了结石治疗的一次成功率。本组62例中58例一次碎石成功，单次粉碎率达93.5%。

199 5年Bagley等首先报道钬激光治疗泌尿系结石，而国内于20世纪90年代末才开展钬激光碎石术。在近10年的临床实践中，钬激光碎石术的有效性及安全性已被广泛认同。通过近几年的治疗，我们认为:对于输尿管结石直径在0.7－0.6cm以下可以采取口服中药排石、等待及体外冲击波碎石，对于超过0.8 cm的结石应积极采取钬激光输尿管镜腔内碎石术。我们的经验是:①术前明确诊断，对于B超、KUB+IVP仍不能明确的，应行逆行尿路造影检查，对于IVP结石下段输尿管未显影行CTU检查，了解结石下段输尿管有无扭曲、梗阻及狭窄。②在输尿管导管或斑马导丝引导下进镜，不可盲目进镜，更不可粗暴进镜，易导致黏膜下假道形成和输尿管穿孔，本组有1例进输尿管镜不当致输尿管穿孔。③输尿管镜进入输尿管后，在不影响视野的前提下，尽量减小灌注压力，灌注压力过大易导致结石上移入肾盂或肾盏，也容易导致肾实质返流，使病原菌入血，诱发感染，同时也容易出现肾周水肿。④碎石的时候从结石边缘开始，一点一点蚕食，尤其在处理输尿管上段结石时，如直接在结石下方针对中心进行碎石，由于钬激光的冲击力及灌注泵的水压力冲击，极有可能将结石上移入肾盂或肾盏，导致碎石失败，本组有3例结石在钬激光碎石过程中被冲入肾盏内。⑤尽量采用低频率、低能量碎石，降低钬激光的能量可提高碎石成功率，低频率对结石的机械冲击力小，配合水压低灌注可避免结石上移。⑥当合并有狭窄或伴有增生息肉、肉芽组织包裹时，应先行息肉钬激光消融或切开狭窄环再行钬激光碎石术，将结石击碎至直径小于2 mm。输尿管上段结石合并狭窄尤其是接近输尿管肾盂连接部狭窄者，因为输尿管前内方有血管比邻，故钬激光切开部位一般选择在后外侧。⑦术后常规留置双猪尾管非常必要，可以预防术后输尿管黏膜水肿出血、黏膜撕裂或形成石街造成梗阻，从而影响肾功能或继发感染、狭窄。

输尿管中、下段结石采用输尿管镜下钬激光碎石术，单次碎石成功率较上段结石更高［3，4］。本组资料提示，输尿管上段结石比中、下段结石更易合并远端输尿管狭窄或扭曲，输尿管上段结石易在碎石中返回肾脏，多数输尿管中下段结石可以采用F7－8号输尿管短镜进行操作。对于输尿管上段结石在钬激光碎石术中应注意低压冲水，并在麻醉之前便调整患者体位为头高脚低位，以尽可能使扭曲输尿管伸直。块状结石和黏附于输尿管上的结石，可直接用异物钳取出。大部分结石碎末随冲洗液排出，少部分术后可自行排出。

随着腔内微创及无创技术的不断发展，钬激光技术结合输尿管镜治疗输尿管结石有着很好的前景，其碎石效率高、手术时间短、在手术技巧熟练掌握下碎石安全无严重并发症，尤其对结石合并输尿管狭窄、结石合并各种类型的尿道狭窄、结石合并息肉形成或结石嵌顿包裹，以及体外冲击波碎石失败的复杂性输尿管结石，有很高的优越性。

本组62例中58例一次碎石成功，单次粉碎率达93.5%。钬激光联合输尿管镜碎石术治疗输尿管结石安全、有效，手术技巧容易掌握;尤其适用于结石合并有输尿管狭窄、结石合并有息肉形成或结石嵌顿包裹，以及外冲击波碎石失败的患者。

［1］ Jackman SV，Docimo SG，Cadeddu JA，et al.The“mini-pere”technique:a less invasive alternative to percutaneous nephrolithotomy［J］.World J Urol，1998，16(6):371－374.

［2］ 杨泽松，叶烈夫，庄惠强，等.钬激光与气压弹道碎石治疗输尿管上段结石的对比研究［J］.临床泌尿外科杂志，2010，25(1):17.

［3］ Scarpa RM，De Lisa A，Porru D，et al.Holmium:YAG laser ureterolithotripsy［J］.Eur Urol，1999，35:233－235.

［4］ 刘士贵，张峻，吴裕忠，等.钬激光碎石术与体外冲击波碎石术治疗输尿管下段结石的疗效比较［J］.华夏医学，2008，21(4):614－615.