“三切面法”筛查胎儿心脏畸形的价值分析

乔英艳，雷成功，张 玖，于 冰 (山西医科大学第二临床医学院超声科，太原 03000;山西医科大学第二临床医学院妇产科)

先天性心脏病在活产新生儿中发病率为0.7%－0.8%，我国每年有约10万余先心病患儿出生，但在产前得到正确诊断并采取相应措施的却为数甚少，对社会、家庭及个人均造成沉重的负担。研究表明，胎儿超声心动图是目前唯一的产前诊断先心病的可靠手段，但由于胎儿心脏结构的复杂性，对产科超声医生来说胎儿超声心动图的检测是其最大难点，这也是产前筛查容易漏诊心脏结构畸形的一个重要原因。为了探讨早期发现胎儿先心病的简便实用方法，我们进行了本项研究。

1 资料与方法

1.1 研究对象 我院2008－07～2011－07间对150例高危孕妇进行了专项胎儿超声心动图检查，胎龄为18－40周，孕妇年龄19－37岁。

1.2 仪器和方法 使用美国GE公司vivid7全数字彩色多普勒超声诊断仪进行检测，探头频率3－5 MHz，配有胎儿心脏检测功能。具体方法:母体取仰卧位，必要时辅以侧卧位，首先对胎儿常规项目进行超声检查，排除其他畸形。随后对胎儿心脏结构进行检查，依次显示四腔心切面和左右心室流出道切面。将探头与脊柱平行，先纵向扫查，在心脏平面处旋转90°，即可显示四腔心切面。在心尖四腔心切面基础上，将探头向胎儿头部倾斜或在胸骨旁四腔心基础上，将探头向胎儿右肩旋转30°，即可获得左室流出道切面。在心尖四腔心切面基础上，将探头向胎儿头侧移动并向左肩方向旋转45°，即可显示右室流出道切面。四腔心切面重点观察心腔的大小，二、三尖瓣的形态和启闭，房、室间隔的完整性;在左右室流出道切面重点观察大动脉与心室的连接，主、肺动脉瓣的形态和启闭以及有无流出道狭窄;再用多普勒超声观察胎儿心脏的血流情况。如果发现胎儿心脏异常，则进行详细的胎儿超声心动图检查。

2 结果

150 例孕妇，检出胎儿心内结构异常12例，其中包括大动脉转位2例，单心室1例，左室发育不良1例，室间隔缺损2例，三尖瓣闭锁1例，主动脉缩窄1例，左心室肿瘤1例(见图1)，完全性心内膜垫缺损1例(见图2)，左室憩室1例，主动脉弓离断1例。检出的异常病例中，经四腔心切面检查发现异常8例，心室流出道切面检查发现异常7例，两切面联合扫查发现异常10例。12例中根据家属意愿在本院引产并尸解7例，有5例在生后复查彩超证实。余138例超声诊断为心内结构正常者的随访发现3例先心病，1例为室间隔缺损2 mm，1例为房间隔缺损，1例为主动脉弓离断。

图1 左室内多发横纹肌肿瘤超声心动图Fig 1 Echocardiogram of multiple striated muscle tumor of left ventricular

图2 完全性心内膜垫缺损超声心动图Fig 2 Echocardiogram of complete endocardial cushion defect

3 讨论

先天性心脏病是导致婴儿死亡的主要原因之一，据1950－1994年世界卫生组织统计报道，婴儿死亡者中42%源于心脏畸形［1］，心脏的结构畸形常常在产前超声诊断时被遗漏。先心病的产前诊断，可以改善各类心脏畸形胎儿的妊娠结局。

胎儿各种心脏结构异常的超声图像主要表现在心脏四腔心切面及三血管切面［2］，从四腔心切面可以观察胎儿心胸比，左右心比例，心肌厚度，房室瓣活动，十字交叉结构等，仅其一个切面即可使65%以上的胎儿心脏异常得到证实或排除［3］。但四腔心切面可漏诊大多数先天性大动脉畸形［4］，这点大家已形成共识。心室流出道切面可以直观地显示流出道和大动脉的有无，数量增减，内径大小及排列情况，正好补其不足，将二者结合起来能够全面反映胎儿心脏结构，可以明显提高胎儿心脏病的检出率，在本次研究中也得到验证。本组12例先心病病例中，四腔心切面检查发现异常8例，占66.7%;心室流出道切面检查发现异常7例，占58.3%;两切面联合扫查发现异常10例，占83.3%。本组数据表明，四腔心加心室流出道切面联合扫查能显著提高胎儿先心病筛检率。值得一提的是，心室流出道切面对大动脉病变的检出有很好表现，如一孕32周胎儿，四腔切面未见明显异常，心室流出道切面疑似大动脉并行，嘱其活动30 min待胎儿体位变化后复查超声心动图，证实为完全性大动脉转位。患儿在出生7 d后即做了大动脉换位术(artery switch operation，ASO)，术后效果很好。四腔心切面和心室流出道切面是诊断胎儿心脏结构异常最重要的两个切面，其技术要领也相对简单，值得在产科筛查中推广。但单纯的这两个切面筛查，也会漏掉一些严重的先心病。

漏诊原因分析:1例室间隔缺损漏诊，位于膜部大小约2 mm，断端回声增强不明显;1例房间隔缺损漏诊。室间隔缺损、房间隔缺损一直是胎儿先心病诊断中的难点，与仪器性能、胎儿体位、胎儿心脏特殊血流动力学等因素有关，本组出现的漏诊与有关报道基本一致。1例主动脉弓离断漏诊:四腔心及心室流出道切面均不能显示主动脉弓离断，但主动脉弓离断多伴室间隔缺损［5］，室间隔缺损有可能在四腔心切面被发现。回顾产前检查存图，室间隔连续;新生儿超声心动图显示，缺损位于干下约3 mm，为四腔心切面所不能显示，故而漏诊。

综上所述，四腔心和心室流出道切面联合应用能发现大多数胎儿先心病，扫查手法简单，对产前筛查胎儿先心病具有重要的临床应用价值，值得推广。

［1］ Ferencz C，Rubin JD，McCarter RJ，et al.Congenital heart disease:prevalence at live birth.The Baltimore-Washington infant study［J］.Am J Epidemiol，1985，121:31－36.

［2］ 张亚俊.超声心动图对胎儿先天性心脏结构异常的诊断价值［J］.中国实用妇科与产科杂志，2006，22(5):375－376.

［3］ 钟小红，李胜利，陈综瑛，等.法洛四联症的胎儿期超声心动图特征［J］.中国超声医学杂志，2005，21(7):552－554.

［4］ 李月琴，张建迎，韩玉环.超声检测胎儿心脏异常的研究［J］.医学综述，2004，10(5):319－320.

［5］ 刘延玲，熊鉴然.临床超声心动图学［M］.北京:科学出版社，2001:531－532.