一枝蒿汤的临床运用举隅

张巧玲

(江苏盱眙县同济妇产医院，江苏盱眙县金源南路锦绣家园13楼2单元205室，211700)

一枝蒿汤运用依据藏泻辨证而创立。藏泻辨证包括:藏泻在中医学中为脏腑的两种基本的生理功能，“脏藏而不泻，府泻而不藏”的论述强调了脏藏精气和腑传物化物的功能，蕴含了藏泻辨证的思想，即藏泻双方对立制约﹑互根互用，藏泻双方量的消长﹑转化四个方面的的内容。藏泻辨证可用于疾病的论治，揭示病因病机，指导临床遣方用药，治疗疾病。

1 组成及功用

一枝蒿汤是为解决在疑难杂病中出现风、湿、痰、瘀、热、毒胶结裹挟成有形，形成复合病机而设立。其组成:一枝蒿0.5～1.2g，莪术6～30g，土贝母10～20g，阿魏1g(研粉早晚冲服)。功效:祛风通络、活血化瘀、利湿化痰、行气散结、清热解毒。本方立足于一个泻字，分解病理产物之裹挟，方中一枝蒿活血消症，祛风通络、解毒消肿、散瘀通络，为一味分化和泻泌病理产物裹挟成有形之猛药，量小力宏，为君药;莪术破血行气，消积散结，土贝母清热，除风，利湿，化痰，散结，有散结毒，消痈肿的功效，此两药共为臣药，此两药辅助一枝蒿气血水湿痰瘀同治。阿魏一物两极，极阳之辛温，能温中健脾，升举阳气上行;极阴之沉苦，能降逆胃气，导泻湿浊下行，且本品有行气化瘀，杀虫消积，在方中为佐使。由于藏泻互根互用，对立制约，病理产物泻泌分解，不能为人体利用则排出体外，能为利用的吸收贮藏于体内，参与人体正常的藏泻运动，故方中无藏药，有泻而藏之之义。此四味同用成为分解病理产物和泻泌渣滓之利器。

2 病案举例

例1:鼻咽癌验案。患者某，女，47岁。2006年10月3日，初诊。患者左侧面颊肿胀迅速、疼痛，在某医院治疗，确诊为鼻咽癌伴骨转移，经放化疗治疗不能控制病情发展，该医院放弃治疗，患者求诊于中医。刻诊:患者精神疲惫，面色晦暗，纳差，耳鸣，视觉模糊，口干，低热，鼻烟部有黏痰带血，头疼，面痛，面部肿胀，两颈部可触及多枚肿大淋巴结，舌苔白厚而腻，舌质青暗，舌下脉络粗滞，浮络瘀紫带泡，脉沉细数弱。血常规:白细胞为0。核磁共振检查:面颊及颅底骨有癌侵蚀改变，左眼球后有一0.5cm肿瘤。中医诊断:鼻疽晚期;西医诊断:鼻咽癌晚期。病机:机体阴虚则封藏不足，气虚、阳虚则泻邪无力，机体成为藏邪之所，痰浊瘀血藏匿凝结于局部，经络受阻，引起局部组织变异，形成癌变。治法:藏正泻邪，疏通经络，激发经气，分解已形成的肿瘤。自拟一枝蒿汤加味治疗如下:一枝蒿1g，莪术15g，土贝母 10g，阿魏 1g(研粉早晚冲服)，白花蛇舌草30g，半枝莲30g，蔓荆子10g，炒苍耳子10g，防风10g，白芥子 1.5g，冷饭团 15g，隔山消 15g，鸡矢藤15g，九节茶10g，沙参10g，西洋参10g，功劳叶15g，黄芪20g，冬凌草50g。局部肿胀，有热毒选加白花蛇舌草30g，半枝莲30g，石见穿15g，穿破石15g，金刚藤30g，九节茶10g。面麻头痛选加蔓荆子10g、炒苍耳子10g、防风10g、白芥子1.5g;纳差选加冷饭团15g、隔山消15g、鸡矢藤15g;血瘀选加两面针15g、红花10g、庵闾子20g、紫荆皮15g;血虚选加当归10g、鸡血藤30g;气郁选加桔梗3g、紫菀3g;阴虚选加沙参10g、麦冬10g、西洋参 10g、玉竹 15g、女贞子 15g、桑椹 15g、功劳叶15g;气虚选加黄芪20g、冬凌草50g、生白术30g、灵芝15g;阳虚选加天雄5g、桑寄生15g、淫羊藿15g、石楠叶15g。患者随证治疗18个月治愈。复查核磁共振示:肿瘤消失，面颊及颅底已无异常。1年后又复查无异常，全身无转移灶，患者至今生存状况好，已正常上班。

按:本患者属气阴两虚，阳也受损，封藏不足，泻亦无力，正气不足，邪气居之，为郁，为气，为滞，为瘀，抟为有形，结为肿瘤。方中选加沙参、麦冬、西洋参、玉竹、女贞子、桑椹、功劳叶滋阴助藏，选加西洋参、黄芪、冬凌草、白术、灵芝补气助泻，当归、鸡血藤补血活血，流通血脉，天雄、金刚藤、桑寄生、淫羊藿、石楠叶温养阳气并有开泻逐邪通络之力，选加苍耳子、防风、蔓荆子助一枝蒿达巅顶，疏通局部经络以泻邪，血瘀选加红花、九节茶、两面针、紫荆皮、庵闾子化瘀除毒泻络助一枝蒿、莪术、阿魏除恶血;选加金刚藤清热利湿助土贝母、阿魏化痰散结，选加石见穿、穿破石、冬凌草、白花蛇舌草、半枝莲、金刚藤、九节茶、两面针助土贝母清解毒抗肿瘤;冷饭团、隔山消、鸡矢藤不但助消化而且有较强的化瘀消积的功效，加桔梗、紫菀宣肺解郁，畅通三焦，且载药上行。以上诸药合用藏以补虚，培养机体正气的藏泻，泻以流通血脉经络以逐邪，如此正气的产生有利于逐邪，逐邪又有利于正气的产生，形成良性循环，脏腑经络藏泻有序，恢复正常的状态。肿瘤到晚期往往多脏器、多系统失调，多种病理产物(气水湿痰瘀血)混沌体内，交互致病，病机复杂，运用藏泻辨证可驾简驭繁，辨明病机，指导遣方用药，用则中的。

例2:脉管炎验案。患者某，男，41岁。2008年4月5日，初诊。患者双手双脚发凉，且紫暗肿胀疼痛难忍，右手中指破溃渗出，中指骨枯槁，下肢背面条索样红肿硬结疼痛，左脚中指末节脱落。曾于2007年12月在上海某医院做血管注入药物(不详)两个月，疗效不佳，且注射处起硬结疼痛。现诊:患者面色青暗，神疲无力，双手双脚自觉发冷，肿胀疼痛难忍，跛行，舌紫苔腻，右手无脉，左手脉弱小。中医诊断:脱疽中晚期;西医诊断:脉管炎中晚期。病机:湿热毒邪入血，与血互结于四肢末梢脉道，脉道增生渗出发炎，脉道闭塞，阻隔气的运行，四末失温;局部为湿热痰瘀诸邪聚集并胶结藏匿，血成为恶血，局部泻机受损，如局部发展到藏而不泻，藏泻分离，则局部组织溃败坏死，分解死亡脱落;就整体而言本病多藏不足，泻亦受损，藏不足则机体不能化物成阴，脉道转为藏邪之所;泻受损则机体气的生成和运动障碍。治当清解热毒、利湿化痰、活血化瘀通络以分化泻泌人体病理产物以治标;补阴助藏促进人体脏腑对阴质阳质贮藏，从而达到并使新的病理产物的产生减少，促进病理产物向人体所需物质转化;补气助泻促进人体脏腑产生藏泻生命运动，产生化气化阳的效应，有利于病理产物的泌出，从而达到扶正祛邪的目的。自拟一枝蒿汤加减如下:一枝蒿1g，莪术20g，土贝母10g，阿魏1g(研粉早晚冲服)，紫花地丁 30g、蒲公英 30g、金银花 30g、升麻 6g、射干 6g、栀子6g、地骨皮30g、西洋参10g、鳖甲15。热毒盛加紫花地丁 30g、蒲公英 30g、金银花 30g、升麻 6g、射干 6g、栀子6g;助藏加地骨皮30g、西洋参10g、鳖甲15g;助泻加黄芪60g、桂枝10;通络散寒致泻加辽细辛6g、祖师麻5g、五香藤15g、灯盏细辛15g;活血养血致泻加两面针30g、当归 15g、鸡血藤 30g、丹参 15g、制没药 10g、水蛭10g、地龙10g;化痰通络致加白芥子10g;安神定痛加茉莉根1.5g。患者治疗3天则痛渐缓解，1周左右结肿渐消，最终随证治疗3个月治愈。

按:本病患者正虚于内，则邪乘之，方中紫花地丁、蒲公英、金银花、两面针、升麻、射干、栀子助土贝母有清热利湿散结解毒之功，地骨皮、西洋参、鳖甲清热养阴而恢复人体藏的职能，津液藏则邪不留。两面针、当归、鸡血藤、丹参、制没药、水蛭、地龙助一枝蒿、莪术活血养血、化瘀通络、流通血脉以助泻，五香藤、灯盏细辛、桂枝、辽细辛、祖师麻助一枝蒿祛风散寒活血通经络，前者泻血脉，后者泻经络。白芥子助土贝母、阿魏利湿化痰通络，茉莉根安神止痛。以上诸药合用，病理产物得以分解泻泌，恢复人体藏平泻秘的生理状态。