论五脏燥湿特性

2011-04-13毛丹丹刘时觉

世界中医药 2011年4期

毛丹丹刘时觉

(温州医学院附属第二医院，浙江省温州市学院西路109号，325027)

“人生有形，不离阴阳”，五脏作为中医藏象学说的核心内容，临床辨证论治的病位中心，各有阴阳属性以及相互间的阴阳平衡关系。目前对于五脏的阴阳属性研究主要是指五脏阴阳寒热，阴阳升降的特性。吾师刘时觉的阴阳燥湿观［1］中提出阴阳亦具有燥湿之性，因此五脏的阴阳属性还包括燥湿(润)特性。然而除了公认脾为湿土，喜燥恶湿之外，目前对其他四脏的燥湿特性并无全面的概括。今借师承之机，来系统地阐述五脏的燥湿特性，可帮助我们进一步认识五脏的生理特性，掌握其病机变化，并指导处方用药。这也正是阴阳燥湿观从理论到实践的关键所在。

1 脾为戊土病则多湿

脾属至阴，为湿土，其性却又喜燥恶湿。脏腑秉天地之气而生，《素问·阴阳应象大论》谓“其在天为湿，在地为土，在体为肉，在脏为脾”，脾脏即秉天之湿气、地之土气以生，脾为湿所生，故为湿土，二者关系密切。脾为湿土，首先生理功能主湿，主要表现在对水谷、水湿的运化方面。《经脉别论》曰“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”，这是主水湿的主要功能。同气相求，湿易伤脾。所以，“脾恶湿”“脾苦湿”。脾病的病状往往与湿病相一致，多见大便溏泻，饮食不化，四肢头身的困重乏力等重浊、黏滞之象，甚者可见肌肉萎软或肢体浮肿等症状。

从病机分析上看，“脾气主升”，其运动趋势以上升为特点。而湿性趋下，易伤阴位。《素问·太阴阳明论》中载:“伤于湿者，下先受之。”升降之悖，使下流之湿浊常易碍脾之升清而发为泻利、淋浊、带下等证。同时脾胃为中焦枢纽，赖肝木之疏泄来防止脾土的壅滞。然湿为阴邪，最易阻遏气机，损伤阳气，影响脾的转输和散精功能，而见腹满、饮食不下等证。故脾病常见中焦湿热，湿郁化热之证，或因脾气不足引起的脾失运化、中气下陷、脾不统血或脾阳虚证，亦以气虚湿停为病机要点。即使是脾阴虚，其证候特点常见纳呆食少，食后腹胀，消瘦乏力，便秘或溏而不爽，口燥不欲多饮，苔少津，脉濡细。并无明显燥象;治疗用药也少甘寒柔润而多甘温苦燥，常用药物如山药、白术、薏苡仁、茯苓，仍重在健脾益气，利水渗湿以复脾“为胃行其津液”的功能。如若使用沙参麦冬汤之类纯滋阴之方，应是胃阴虚之治。似乎可以讲，外燥伤肺不伤脾，内燥伤胃不伤脾，由此脾无燥证。

从治疗上看，脾病多湿多虚，所以治疗遵循“宜升则健”原则，在健脾、运脾过程中“脾苦湿，急食苦以燥之”(《素问·藏气法时论》)，常运用燥湿、利湿、化湿等法。临床脾病代表方剂如补中益气汤、四君子汤、参苓白术散、平胃散、理中汤中，常用药物有健脾益气药如党参、黄芪、人参，温中暖脾药如砂仁、干姜，芳香化湿药如苍术、白豆蔻，多有苦温燥的特性。

2 肝体阴用阳病易化燥热

《荀子·劝学篇》谓:“木直中绳，柔以为轮;其曲中规。虽有槁暴而不复挺者，鞣使之然也。”说明木具有曲直刚柔之性，肝与木相通，《素问·五常政大论》提到“其用曲直”。因此，肝亦有刚燥与柔润的两面属性。从位置来说，肝居胸腹之中，胸为阳，腹为阴;又位于腹背之间，背为阳，腹为阴，故肝适居阴阳之间。从五行属性看，肝主木，居水之后，在火之前。从六经来说，足厥阴肝经与足少阳胆经相表里，为六经之末，内寄相火，寓少阳初生之气。因此肝是处在阴阳水火之间，阴尽阳生之界，具有易化燥热的特点。从肝的生理特性来看，肝为“将军之官”“主疏泄”，喜条达而恶抑郁，“肝主怒”，体现了肝的刚燥特性。但肝又“主藏血”，需得肾水之滋养，敷布阳和，是肝柔润的特性。正是由于肝既刚燥又柔润，肝又为“罢极之本”，有调整动与静，兴奋与抑制的生理功能。故肝有“体阴用阳”之说。

肝病实则多因刚燥之性失度，或刚燥疏泄不及，气机失调，犯逆脾土，致运化失职，水湿困阻，见纳呆、嗳气、痞闷、便溏、苔腻、脉弦滑之湿象;肝病虚多责之柔润之性不足，肝肾亏虚，精不化血，肝血不足，肝阴亏虚，筋脉、双目、爪甲失濡，而见筋脉拘急，两目干涩，胸胁隐痛，爪甲不荣之燥象。在肝病治疗过程中往往燥润并用，柔中兼疏，疏中蕴柔。正如叶天士有柴参劫肝阴之说，常用的疏肝理气药要避其辛温苦燥太过者，而多选用轻疏柔和之佛手、绿梅花、香橼、八月札之类。若必须以大剂苦燥化湿清热，亦勿忘加入白芍、当归、枸杞子等柔肝养肝之品。若见阴血不足，需以滋养，也应避免过用熟地黄、天冬等滋腻之药，以免碍胃生湿，并应适当酌加疏肝之品。总之要动静结合，疏柔相济，方能恢复肝之刚柔并存的生理特性。

临床常用治疗肝病的方剂中的配伍用药亦无不力求达到“体用兼顾”，如以清肝泻火、清利湿热为主的龙胆泻肝汤中，虽以大苦大寒之龙胆草为君，辅以黄芩、栀子泻火，泽泻、木通、车前子除湿;却佐以生地黄、当归养阴益血，使燥湿而不伤阴，恰是考虑到虽为肝胆实火湿热，但切不可忽视肝柔润之性，易伤阴化燥的特点。此外魏之琇所创补益肝肾之阴血的代表方一贯煎，方中重用生地黄为君，滋阴养血以补肝肾，臣以沙参、麦冬、当归、枸杞子滋阴养血，柔肝生津;而佐以川楝子疏肝泻气，使滋阴养血而不过度滋腻，遏滞气机，损伤肝喜疏泄条达的刚燥特性。

因此五脏中的肝，在生理上刚燥与柔润皆具;病理上易化燥热;治疗中应注重疏柔结合。

3 肺属燥金病则易燥

肺为“清虚”之脏，喜润恶燥，津液易亏。从发病来看，无论外感内伤，肺病多燥。肺外主皮毛，易受外邪侵袭。《临证指南医案》指出“肺为娇脏，不耐邪侵，凡六淫之气，一有所著，即能致病，其性恶寒、恶热、恶燥、恶湿，最畏火、风”“温邪上受，首先犯肺”“秋暑燥气上受，先干于肺”，可见六淫均能犯肺致病，但主要是以燥、热、风、火之阳邪为主。《医门法律》说:“秋伤于燥，上逆为咳”，也说明燥淫外盛，最易上受入肺。阳邪伤阴，津液受损，形成肺燥，故外感肺病多燥。

内伤七情或饮食劳倦易伤肺阴。《内经·痿论》云:“肺者，脏之长也，为心之盖，有所失亡，所求不得，则发肺鸣，肺鸣则肺热叶焦。”可见七情太过，内伤五脏，渐至气郁化火暗耗津液，津日亏而火越盛，终成肺脏失养，津液枯涸而痿。清·洪正立在《医学入门万病衡要》中指出:“肺为华盖，其气轻清，既不受寒，也不受热。然酒性本热，多饮则肺受火邪熏蒸，日久以至郁遏不清，胀大不饮，或喘或咳，渐至音哑、骨蒸、寒热，皮毛焦干，如之何以可救也。”表明酒或膏梁厚味，均为助湿生热之物，过饮过食，日久必致机体阳热过盛，出现一系列肺阴虚之症。劳倦最易伤气，《医宗己仁编·咳嗽》曰:“肺虚者，由脾土不能生化，津液不得上布，则肺失所养而阴虚。”可见肺脾气虚，生化不足，气不化阴，可发展为肺阴虚。阴虚则燥，甚则热，故内伤肺病多燥。

从治疗上看，刘完素在《三消论》中言“肺本清，虚则温”，故“清养肺”，即凉药养肺。绮石亦提出“清金保肺”，这一治则包括了清化伏火、滋养肺阴、宣降肺气3个方面。用药宜选用清润疏降之品，从《理虚元鉴》一书中可以得知，其清金保肺多选用牡丹皮、地骨皮、桑白皮、白前、桔梗、泽泻、生地黄、麦冬、五味子、茯苓之类。这些药物大多为清凉甘润之品，而非苦寒，又体现了“清金保肺，无犯中州之土”的学术思想。叶桂更主以甘寒清燥润肺，“肺伤嗽甚，其血震动不息……甘寒是投”“秋燥，痰嗽气促，用清燥法”“阴亏，挟受温邪，咳嗽头胀，当以轻药。桑叶、杏仁、川贝、北沙参、生甘草、甜水梨皮”“燥气上逼咳呛，以甘寒活气分之燥。大沙参、桑叶、玉竹、石斛、甜梨皮”。以甘寒之品生津润燥，使水盛则火自熄，肺得清宁，其咳自已。总之肺病用药宜润不宜燥。

当然还有痰湿蕴肺、痰热壅肺等实证。须知“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，痰湿来源于脾，治亦在脾，故每以二陈为主燥湿化痰，或以四君出入健脾化湿，以绝生痰之源乃为其正治。痰热为脾湿肺热相合，脾湿应燥，清肺化痰则多用川贝母、竹沥、瓜蒌之甘寒之属，化痰清热兼以润肺。若外邪犯肺卫，需麻黄等药之辛温宣肺，亦多加杏仁、石膏，或清或润以监制。综上可见肺易燥，治肺宜润。

4 心为火脏宜煦宜濡，肾为水脏喜润恶燥

心属火，为阳中之太阳，同时心又主血脉，其作用为温运推动，但具有柔润之性。《素问·经脉别论》言“食气入胃，浊气归心，淫精于脉”，即水谷精微由脾胃吸收后，上输于心，化而为营卫之气。营卫者，阴阳也，故心为阴阳并举之脏。《太素》曰:“心为火藏”。实际此火非为火热，而应为心之阳气，属平和温养之少火，也是心主血脉，心主神明的动力。首先心阳可化生神明，温养神明。正如《素问·生气通天论》所说:“阳气者，精则养神，柔则养筋。”《景岳全书》也提到“凡变化必著于神明，而神明必根于阳气”，心阳能激发推动着人体的一切生命活动。其次心阳可以推动、温煦血液在脉管中运行，还参与血液的生成。正如张志聪说:“血乃中焦之汁，流溢于中以为精，奉心化赤以为血。”因此，此火必为柔和温运的生理之火。同时血液亦为神明的物质基础，心需得血之濡养方能主神。故心喜煦喜濡可见一斑。从心的病证看有气血阴阳之不足，也常常见到心火上炎，可见其恶燥热而喜濡润的特性。心之阴血不足者，可用太子参、麦冬、阿胶、当归来补血安神，养阴清心。在治疗心火上炎之导赤散中，除利尿清热之淡竹叶、木通、生甘草外，还配养阴凉血之生地黄，更可说明心易燥而喜润。即使是心之阳气虚弱，亦可法《素问·阴阳应象大论》“少火生气，壮火食气”之旨，多轻用辛温之桂附以温通心阳，而重用甘温之参、芪以补气，以免辛燥太过，伐其阴血，失其生理之度。

肾乃阴阳之根，水火之源，具双向性，内蕴阴又含阳，既水又火，是人体生命之动力。肾为水藏，真阴之府，精藏于此，精为阴中之水，谓之元精;气乃阴中之火谓之元气，故肾喜润恶燥。肾病多以虚证为主，实则责之膀胱。其病机或为阴虚化燥化热，或为阳虚生湿生寒。也有肾精、肾气不足，气虚为阳虚之渐，精虚为阴虚之本。故肾病燥、湿之证俱有。治疗时宜如《景岳全书·古方八阵·新方八略》所提“善补阳者必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷;善补阴者必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭”，通过温补元阳，滋养真阴而调补阴阳。然“治水、治火皆从肾气，此正重在命门，而阳以阴为基也”(《类经附翼·求正录·真阴论》)，故补肾养阴尤为重要，阴中求阳是治肾常法。以常用补肾方六味地黄丸、金匮肾气丸为例。六味地黄丸滋补肝肾，方中熟地黄、山茱萸、山药三补，分为甘温、酸温、甘淡，甘者缓也，酸者生津，均具柔润之性又不过于滋腻。金匮肾气丸，虽言温补肾阳，实以纳少量桂附于滋阴剂中十倍之一，以微微生火，而非补火，正符合肾喜润恶燥的特性。同理，右归丸用治肾阳不足，命门火衰，以熟地黄、山茱萸、山药、菟丝子、枸杞子、杜仲、当归滋阴益肾、养肝补血，鹿角胶温补肾阳，填精益髓，均为润药，桂附少量，温阳防其燥。

综上，滋肾阴自不必说，温肾阳亦多用温润之品，如菟丝子、巴戟天、肉苁蓉、淫羊藿、鹿角胶等，亦虑及肾之濡润特性。若非水湿泛溢之证慎用温燥，而当用温燥之药其实已往往涉及脾之阳气不足，故可称为“培土制水”法，而非单纯温肾。因此，心、肾虽为火水之藏，实均为阴阳并举。心阳柔和温煦，心血得生;肾中精水充盛，肾气得化。故心喜煦喜柔，肾喜润恶燥，心肾相交，水火既济。