外固定架治疗老年股骨粗隆间骨折

刘少华,刘效仿,余海波,周观明

(佛山市中医院骨十科,广东 佛山 528000)

股骨粗隆间骨折是老年人常见的髋部损伤,随着社会的老龄化,股骨粗隆间骨折的发病率呈上升趋势。由于老年人骨质疏松、骨强度降低及骨脆性增加,加之受到髂腰肌的牵拉,股骨粗隆间骨折多伴有小粗隆骨折,使骨折呈粉碎性,失其稳定性。目前对于股骨粗隆间骨折,国内外绝大多数学者认为,只要没有手术禁忌证,均应考虑手术治疗[1,2],且切开复位内固定是常规选择。但由于老年股骨粗隆间骨折患者多伴有多种内科疾病,不能耐受手术创伤及麻醉风险,使得切开复位内固定成为禁忌。由于麻醉风险小、术中出血少,故应用外固定架治疗老年股骨粗隆间骨折是可供选择的有效方法之一。作者自 2009年 6月至 2010年 5月 ,采用外固定架治疗老年股骨粗隆间骨折患者 36例,取得满意疗效。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组 36例,男 14例,女 22例;年龄 67～90岁,平均 80岁。平地跌伤 21例,下楼梯时摔倒 7例 ,床上跌落 4例,交通事故伤 4例。均伴有小粗隆骨折。本组均合并至少 1种内科疾病,如心脑血管、呼吸系统疾病、糖尿病等,全身情况较差。

1.2 手术方法 所有患者入院后均予以皮肤牵引或踝套牵引制动,缓解疼痛,完善相关检查,积极治疗内科合并症,于伤后 1～7 d内手术。手术在硬膜外麻醉下进行。骨科牵引床上仰卧位 ,患肢外展约 15°～20°,先外旋,给予适度牵引后。内旋患肢,经 C型臂 X线机透视证实股骨颈的颈干角、前倾角恢复后 ,在大粗隆顶点下约 2、4 cm处各作一长约 5 mm小切口,向股骨颈内、冠状面略呈交叉状旋入两枚直径 4.5 mm斯氏针,其中 1枚贴近股骨距,另 1枚贴近股骨颈张力骨小梁,针尖距股骨头软骨面下 0.5～1 cm为宜。在股骨干中段适宜位置同样略呈交叉状旋入两枚直径 4.5 mm斯氏针,深度达股骨干对侧骨皮质。经 C型臂 X线机透视证实所有斯氏针位置适宜后安装外固定连接装置,拧紧所有固定螺母,酒精纱包绕针道,剪掉多余斯氏针尾。术毕被动屈伸髋膝关节以松解外固定针周围髂胫束及股外侧肌。

1.3 术后处理 术后静脉应用抗生素 3～5d,检查固定夹无松动,复查 X线平片后即可床上主动或被动活动髋膝关节。术后每 4周左右复查 1次 X线片。有骨折愈合迹象时开始轻负重,骨折愈合后完全负重。术后 12～16周左右,根据骨折愈合情况拆除外固定架。

2 结 果

手术时间 20～60 min,平均 30 min。术中均无明显出血,术中、术后未输血,无死亡病例。 36例均得到随访 ,随访 5～12个月 ,平均 9个月 ,骨折平均愈合时间为 3.1个月。所有病例均未出现支架松动、针道感染、骨不愈合、髋内翻,术后髋关节功能恢复良好。

3 讨 论

股骨粗隆间骨折是老年人最常见的下肢骨折,多由低能量损伤所致,因此有学者认为它是一种继发于老年骨质疏松的病理性骨折[3]。由于老年患者多伴有内科疾病,不能耐受大手术的麻醉、失血及创伤。传统的牵引等保守治疗虽可避免手术创伤,却迫使老年患者长期卧床,容易导致坠积性肺炎、泌尿系感染、褥疮、下肢深静脉血栓形成等并发症,甚至危及患者生命。股骨粗隆间骨折的稳定性取决于内侧弓的完整性(小粗隆是否累及)和后侧骨皮质的粉碎程度(大粗隆是否粉碎)[4]。由于受到髂腰肌的牵拉,股骨粗隆间骨折多伴有小粗隆骨折,使骨折呈粉碎性,失其稳定性。

股骨粗隆间骨折的治疗目的是重建股骨近端的稳定性和连续性,以使患者尽早下床活动、功能锻炼,减少骨折合并症发生,改善患者生活质量[5]。

对于股骨粗隆间骨折,内固定是目前广泛应用的治疗方式。但由于切开复位创伤大、出血多,手术风险较高,对许多老年患者并不适宜。许多学者认为,较之骨折端的解剖复位,采取一种创伤小、围手术期并发症少的手术方式更为重要[6]。

外固定架具有微创、操作简单、出血少、手术时间短等优点,尤其对不能耐受内固定术的老年患者有一定优势。骨折为闭合复位,保护了骨折端及骨折块的血供,有利于骨折愈合;固定骨折端,使患者尽早进行功能锻炼,预防术后并发症的发生;拆除外固定架不需住院,减少了患者的经济负担,避免了二次手术的风险。

外固定架治疗股骨粗隆间骨折中的几个问题:a)近端 2枚斯氏针移位或松动。由于老年人多有骨质疏松,加之术中高速钻孔造成的针道内热烧伤导致针道周围骨质坏死、吸收,外固定针易出现松动,导致内固定失效。因此,近端 2枚斯氏针呈非平行关系,与外固定夹具构成三角形固定,使斯氏针与外固定夹之间存在一定张力,增加了固定强度,可防止术后斯氏针松动。b)针道感染。外固定架作为一种异物,在骨和外环境之间形成了一个开放的通道,增加了针道感染的机会,且高速钻孔造成的针道内热烧伤也影响针道抗感染能力。除了术后常规应用抗生素外,支架护理也十分重要。由于患者不可能在医院住至拆除外固定支架,我们通过对患者家属进行支架护理培训,提高其无菌操作能力,避免针道感染的发生。c)外固定针周围疼痛。股骨外侧软组织与股骨之间有较大的相对活动度,外固定针经皮固定股骨的同时也固定外侧阔筋膜张肌、髂胫束、股外侧肌等结构,术毕在麻醉状态下被动屈伸髋膝关节以确保外固定针周围软组织有足够的移动空间,必要时经皮小切口潜行纵向切开针道周围阔筋膜张肌或髂胫束,使患者术后能早期进行髋、膝关节功能锻炼。

综上所述,对于高风险老年患者股骨粗隆间骨折的治疗,目前临床还未建立具有共识的金标准[6]。外固定架符合微创理念,手术创伤小、失血少、麻醉风险小,是老年股骨粗隆间骨折患者一种值得考虑的方法。小粗隆作为股骨近端内侧弓的一部分,并不是影响股骨粗隆部位稳定性的唯一因素,但强调在骨折愈合前限制其负重行走。

[1] 刘红光,司徒坚,欧文欢.老年股骨粗隆间骨折手术与保守治疗疗效分析[J].实用骨科杂志,2009,15(9):698-700.

[2] Ohldin A,Floyd J.Unrecognized risk among veterans with hip fractures:opportunities for improvements[J].J South Orthop Assoc,2003,12(1):18.

[3] 危杰.股骨转子间骨折 [J].中华创伤骨科杂志,2004,6(5):554-557.

[4] Baumgaertner MR.The pertrochnateric external fixator reduced pain and mechanical complications in comparison with the sliding hip screw[J].J Bone Joint Surg(Am),2002,84(8):1488.

[5] Tomak Y,Kocaoglu M,Piskin A,et al.Treatment of intertrochanteric fractures in geriatric patients with a modified external fixator[J].Injury,2005,18(4):635-643.

[6] 李广翼,张长青.高风险老年患者股骨转子间骨折外固定支架应用 [J].国际骨科学杂志,2010,31(1):12-13.