带血管蒂尺神经显微松解皮下前置治疗肘管综合征

方箭,杨超,虞泽珑,任家云,涂柯涵

(扬州大学医学院附属六合人民医院手外科,江苏 南京 211500)

肘管综合征即肘部尺神经卡压综合征,其发病机制包括机械摩擦,肘管后壁的三角韧带炎性增厚,尺神经内压增高导致慢性缺血 ,其严重影响手部功能。自 2004年 3月至 2009年 7月我院共诊治肘管综合征患者 26例,均采用显微镜下尺神经松解并带血管蒂行肘部皮下前置术治疗,效果满意,现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组 26例,男 19例,女 7例;年龄 15～ 53岁,平均 42.5岁。右侧 16例,左侧 10例。发病原因:肘部骨折史或肘外翻畸形 14例,肘关节骨关节炎 5例,尺神经滑脱4例,尺神经沟内囊肿 3例。按 1950年 MoGoWan等[1]针对尺神经卡压分级标准评定:轻度为尺侧感觉减退,不伴内在肌萎缩及活动减退;中度为尺侧持续性感觉麻木及内在肌萎缩;重度则为尺侧感觉障碍甚至感觉缺失,伴内在肌明显萎缩。本组轻度障碍 4例,中度障碍 16例,重度障碍 6例。本组26例均进行术前肌电图检查,有 24例发现尺神经传导速度减慢 ,平均为 27.97 m/s,平均减慢了 44.06%,运动反应波幅和潜伏期也有不同程度的改变。

1.2 手术方法 患者仰卧位,取臂丛神经阻滞麻醉,气囊加压止血下长 8～ 10cm作肘内侧弧形切口 ,切开皮肤、皮下组织、深筋膜,显露弓状韧带及尺神经 ,将弓状韧带从尺骨鹰嘴附着处锐性剥离,向肱骨内上髁处翻开,近端剪开肱三头肌内侧头与内侧肌间隔之间的筋膜,远端切开尺侧腕屈肌的两个头处。解剖、游离尺神经及其伴行的尺侧上副动脉、尺侧返动脉后支和尺侧下副动脉血管束。接着在放大 9倍显微镜下行尺神经松解术,如果神经质地较好可作神经外膜松解即可,如神经瘤较大质地较硬时,则在切除增厚的神经外膜后仍应行神经束间松解并切除束间瘢痕组织(注意松解时应保护束间交叉纤维);由于尺侧下副动脉位于术野中心,常妨碍手术操作,我们在手术中将其结扎,松止血带,创面彻底止血。将游离、松解尺神经及伴行血管伸直位无张力置于肘前皮下,将皮下组织与深筋膜缝合数针,缝合弓状韧带,防止尺神经滑回肘管,以免再受压迫,牵拉或摩擦。我们术中采用1∶1泼尼松龙-利多卡因注射液 10 mL行神经束间注射,术后置负压引流清除伤口内淤血 ,屈肘 90°,石膏托外固定,术后常规抗生素使用 5d,第 3天拔除引流管,术后 2周拆线,固定 3周后拆除石膏托进行肘关节屈伸功能训练。

2 结 果

本组 26例患者术后全部经过 13～40个月随访,平均 20个月。根据中华医学会手外科学会上肢周围神经功能评定试用标准评价疗效[2],优:无爪形手;良:轻度爪形手不伴肌萎缩;可:中度爪形手伴肌萎缩;差:重度爪形手伴明显肌萎缩。结果显示:优 18例,良 6例 ,可 2例,优良率 92.3%。本组 26例复查神经肌电图提示尺神经传导速度均有不同程度增加。

3 讨 论

3.1 肘部尺神经的血供 肘部尺神经的营养血管有 3条:尺侧上副动脉、尺侧返动脉后支、尺侧下副动脉。其中尺侧上副动脉、尺侧返动脉后支是臂部、肘管处尺神经的主要血供,而尺侧下副动脉伴尺神经行走距离较短,无明显主干,常因妨碍尺神经前置,可将其结扎,不影响尺神经血供。由于尺神经的节段性血液供应特点 ,如果游离距离超过 6～ 8cm,则不能通过血管网代偿[3]。 Grewal等[4]指出单纯尺神经皮下前置后伸肘时对尺神经的内在牵拉力与尺神经在肘管内屈肘所致的内在牵拉力并无明显改变,因此带血管蒂尺神经行肘前皮下前置可确保尺神经原有的血供。

3.2 神经显微松解应尽早施行 有学者认为,周围神经卡压综合征病理改变有 3个基本变化,即暂时性缺血、血-神经屏障改变和严重华勒变性。早期由于神经干受卡压,局部血流暂时性中断而导致周期性缺血,神经内膜血管壁明显增厚,血-神经屏障破坏,神经内膜液压增高引起神经内膜和神经束膜下水肿,继而结缔组织发生组织学改变,神经外膜、束膜进行性增厚,最后局部神经纤维发生改变[5]。很多学者认为在尺神经病变早期由于卡压造成传导阻滞和脱髓鞘,导致神经传导速度减慢,运动反应波幅降低 ,潜伏期延长 ,因此可利用肌电图检查尺神经在肘部的运动和感觉传导速度减慢,有助于肘管综合征的早期诊断及定位[6,7]。本组病例我们均进行术前肌电图检查,对已明确产生病理变化的尺神经,尽早行神经内外显微松解,显微镜下尺神经松解是手术效果的关键。本手术能尽可能解除神经内外压迫,改善微循环,明显增加尺神经血供,利于髓鞘再生和恢复正常神经传导功能。

3.3 带血管蒂尺神经肘部皮下前置术 目前对尺神经前置的部位,不管是皮下、肌下尺神经前置,还是内上髁切除术均有报告,黄隆等[8]研究比较了皮下和肌下前置尺神经的术式,得出二者临床效果并无明显差别,关键在于应用显微外科技术达到尺神经彻底松解减压,同时尽量保护尺神经的血供,因此我们主张行带血管蒂尺神经皮下前置,手术操作简单,不需要特殊器械,又保证了肘关节周围韧带和屈肌腱附着点的完整性,对肘关节损伤小,术后恢复快,值得推广。但术中应保护前臂内侧皮神经,肘前皮下新建通道要有足够的容积,要验证移位的尺神经在肘关节活动中不会有新卡压出现,这些也是提高治疗效果不可忽视的环节。

[1]MoGowan AJ.The results of transposition of the ulnar nerve for traumatic ulnar neuritis[J].J Bone Joint Surg(Br),1950,32(3):293-301.

[2]潘达德,顾玉东,侍德,等.中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准 [J].中华手外科杂志,2000,16(3):133.

[3]Bozentha DJ.Cubital tunnel syndrome pathophysiology[J].Clin Orthop Relat Res,1998(351):90-94.

[4]Crewal R,Varitimidis SE,Vardaras DG,et al.Ulnar nerve elongation and excursion in the cubital tunnel after decompression and auterior transposition[J].JHand Surg Br,2000,25(5):457-460.

[5]朱家恺,罗永湘,陈统一.现代周围神经外科学[M].上海:上海科学技术出版社,2007:464.

[6]Park GY,Kim JM,Lee SM.The ultrasonographic and eletrodiagnostic findings of ulnar neuropathy at the elbow[J].Arch Phys Med Rehabil,2004,85(6):1000-1005.

[7]宋秀峰,隋云先,周长明.肘部尺神经卡压症手术治疗[J].中国中西医结合外科杂志,2005,26(1):46-47.

[8]黄隆,叶晖,林其仁.肘管综合征尺神经的前置方式及其疗效比较 [J].实用手外科杂志,2005,19(2):72-74.